D.

FAKTOR KONTAK / PAPARAN ( Lanjutan )

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak :V Ya Tidak Tidak Tahu
erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak :V Ya Tidak Tidak Tahu
erat dengan konfirmasi COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir
NY KOMSIATI HIDAYAH KEDDUNGHARJO 9/1 IPAR - 30 Juni 2020

Apakah pasien termsuk cluster ISPAberat ( Demam : Ya V Tidak Tidak Tahu

dan pneumonia membutuhkan perawaatan Rumah
Sakit ) yang tidak diketahui penyebabnya dimana
kasus COVID-19 diperiksa ?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya V Tidak Tidak Tahu
Jika Ya, Alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai? Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDART FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak pakai APD

Apakaah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tidak, sebutkan ………………………………………

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR ERAT KASUS

Hub, dg No HP/Telp yang
N a am a Umur JK Alamat rumah
Kasus dapat dihubungi Aktifitas kontak yang dilakukan
AHMAD SHOLEH 46 P SUAMI KEDUNGHARJO 9/1 085645162975 BERSENTUHAN
BURHAN KAMALUDDIN 20 L ANAK KEDUNGHARJO 9/1 085645162975 BERSENTUHAN
MUHAMMAD SHUFY AL MASHURI 7 L ANAK KEDUNGHARJO 9/1 085645162975 BERSENTUHAN
NUR MUHAMMAD ISMA'IL 40 L IPAR KEDUNGHARJO 9/1 081393380527 BERSENTUHAN
KOMSIATI HIDAYAH 33 P ADIK KEDUNGHARJO 9/1 081393380527 BERSENTUHAN
NISWA HASNA AN NAJIBAH 7 P KEPONAKAN KEDUNGHARJO 9/1 081393380527 BERSENTUHAN

F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien 3521134808750008
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN
* Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI
* Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong / tidak terjawab
* Untuk pertanyaan dengan pilihan "Ya/Tidak/Tidak Tahu", pilih salah satu jawaban saja

Mengetahui, Tambakboyo, tgl 9 JULI 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo Progremer surveilans Epidemiologie

dr. FITRI SAHYUNIARTI S U Y A N T O, Amd. Kep

NIP. 19870618 201412 2 001 NIP. 19631012 198812 1 001