Farmakoterapi Gagal Ginjal

Ema Rachmawati
Gagal ginjal akut
 GGA merupakan kondisi penurunan fungsi ginjal secara
progresif dalam 24-48 jam, ditandai dg penurunan GFR
sec cepat, peningkatan produk nitrogen (BUN dan
kreatinin), dapat disertai oligouria (urine <500 mL/hari),
anuria (urine <50 mL/hari) ataupun normouria (urine >
500 ml/hari).
 Urine output bervariasi tergantung dr status volume cairan,
penggunaan diuretik dan ada/tidaknya obstruksi
 GGA merupakan penyakit yg bersifat life threatening
apabila tdk diterapi dg benar
 Klasifikasi GGA  prerenal, intrinsik, postrenal
 Pre-renal
 Ditandai adanya penurunan perfusi ke ginjal yang dapat
disebabkan oleh defisit cairan atau oleh kondisi penyakit yg
menyebabkan turunnya perfusi ginjal
 Penyebab : diare, emesis, perdarahan, dehidrasi, CHF, sirosis,
sepsis, penggunaan ACEI/ARB, NSAID
 Intrinsik AKI (intra-renal)
 Kondisi gagal ginjal penurunan kerusakan pada struktur ginjal
baik pada glomerulus, tubulus maupun pembuluh darah aferen-
eferen
 Penyebab : obat2an yang bersifat toxin pada ginjal
(Aminoglokosida, amfoterisin, anti kanker), penyakit
(glomerulonefritis e.c streptokokus, lupus, nefritis, vaskulitis)
  Post-renal
 Gagal ginjal akut yang disebabkan karena obstruksi jalur
ekskresi urin
 Penyebab : BFH, tumor, batu ginjal, keganasan

Klasifikasi AKI/GGA (KDIGO)

Tanda dan gejala AKI/GGA
Perubahan data lab pada GGA/AKI
Manajemen terapi
 Tergantung dengan kondisi klinik pasien
 Goal : koreksi penyebab GGA yang reversible, koreksi
keseimbangan cairan dan elektrolit
 Pasien dengan hipovolemia (syok sepsis, perdarahan)
 fluid replacement (isotonic saline/ringer laktat) +
Vasopresor (norepinefrin, dopamin, vasopresin)
 Pasien dengan volume overload iv loop diuretik
 Pasien dengan hiperkalemia dan atau asidosis
metabolik  lakukan koreksi (dibahas lbh lanjut d
GGK)
Farmakoterapi Gagal Ginjal Kronik
 Definisi dan Klasifikasi
 Gagal ginjal kronik
 Penurunan fungsi ginjal secara
progresif yang dapat
berlansung dalam beberapa
bulan sampai tahunan
 Kerusakan ginjal ditandai
albuminuria, hematuria,
azotemia, electrolite imbalance,
asidosis metabolik, anemia
 Klasifikasi kerusakan ginjal
menggunakan GFR yang
diestimasi menggunakan ClCr
 Estimasi fungsi ginjal
 Menghitung ClCr dg rumus Cockroft-Gault  digunakan
untuk optimasi dosis obat berdasarkan ClCr
140−𝑢𝑠𝑖𝑎 𝑥 𝐵𝐵
 𝐶𝑙𝐶𝑟 = 𝑥 (0,85 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎)
72 𝑥 𝑆𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛

 Menghitung eGFR dgn rumus MDRD  digunakan untuk

mengkuantifikasi GFR dan menilai tk kerusakan ginjal
 𝑒𝐺𝐹𝑅 = 186 𝑥 (𝑆𝑐𝑟)−1,154 𝑥 (𝑈𝑠𝑖𝑎)−0,203 𝑥 0,742 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎 𝑥 (1,210 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑓𝑟𝑖𝑘𝑎 − 𝑎𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎)

 𝑒𝐺𝐹𝑅 =
175 𝑥 (𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟𝑑𝑖𝑧𝑒𝑑 𝑆𝑐𝑟)−1,154 𝑥 (𝑈𝑠𝑖𝑎)−0,203 𝑥 0,742 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑤𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎 𝑥 (1,210 𝑗𝑖𝑘𝑎 𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑓𝑟𝑖𝑘𝑎 −
𝑎𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎)
Tanda dan gejala CKD
 Gejala CKD
 Stadium 1 & 2  seringkali asimptomatik
 Stadium 3 & 4  menunjukkan gejala ringan
 Stadium 5  pruritus, nausea, vomiting, konstipasi, muscle pain,
fatique, kelainan perdarahan
 Tanda
 Cardiovascular (hipertensi, udema, CHF, dislipidemia)
 Muskuloskeletal (muscle cramping)
 Neurospikiatri (Depresi, Anxietas, Impaired mental cognition)
 Gastrointestinal (GERD, GI bleeding, abdominal distention)
 Genitourinary (perubahan volume dan konsistensi urin, urin
berbusa, disfungsi sexual)
Perubahan data laboratorium
 BUN dan Scr
 Stadium 1 & 2  BUN dan Scr normal, sedikit penurunan GFR
 Stadium 3,4 & 5  BUN dan Scr meningkat, GFR menurun
 Elektrolit
 Stadium 5  peningkatan Kalium, Magnesium, Fosfat;
penurunan bikarbonat
 Albumin  turun pada stadium 5
 Hematologi  penurunan RBC, Hb, HCT, iron stores
(serum ferritin, Total iron binding capacity (TIBC),
Trasnferin saturation (Tsat))
Faktor resiko CKD
Patofisiologi CKD
Komplikasi CKD
 Hipertensi
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Anemia
 Mineral-bone disorder
 GIT complication
 Neurology and psycology abnormalities
 Malnutrisi
Terapi pada CKD
 Tujuan terapi  memperlambat progresivitas CKD untuk
mencegah komplikasi CKD ataupun kidney replacement
Terapi Nonfarmakologi
• Manajemen nutrisi :
• Reduction of dietary protein intake (<
0,8 gram/kg BB perhari pada pasien
DM dan GFR < 30ml/menit/1,73m2)
• Restriction of salt intake (max 5 gram
Strategi Terapi CKD NaCl
• Aktivitas fisik  olah raga

Terapi Farmakologi
Tx farmakologi
 Tujuan terapi farmakologi pada pasien CKD adalah
untuk memperlambat progres penyakit, mengatasi
kondisi komplikasi CKD
 Modifikasi faktor penyebab (antihipertensi, diabetes
mellitus, antihiperlipidemia)
 Mengatasi kondisi komplikasi CKD (anemia, gangguan
elektrolit, gangguan asam-basa, azotemia, komplikasi GI
Antihipertensi
 Penurunan tekanan darah pada pasien CKD berhubungan
dengan penurunan proteinuria
 Penurunan TD pada pasien CKD tergantung dari jumlah protein
yang diekskresikan mll urin
 KDOQI  merekomendasikan target penurunan TD
 <140/90 mmHg pada pasien dg proteinuria < 30 mg/hari
 <130/90 mmHg pada pasien dg proteinuria > 30 mg/hari
 Antihipertensi yang memberikan benefit menurunkan
proteinuria
 ACEI, ARB, CCB non dihidropiridin
 Jika goal TD blm dicapat bisa menggunakan furosemid (if udema),
beta blocker, hidralazin
 Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada beberapa antihipertensi
pada pasien CKD
Antidiabetes
 Kontrol gula darah t.u pada pasien dengan DM 
menurunkan microalbuminuria
 Target penurunan gula darah pasien DM dgn CKD
 Gula darah preprandial  90 – 130 mg/dL
 Gula darah postprandial  < 180 mg/dL
 HbA1C < 7%
 Antidiabetes yang dapat digunakan
 Anti diabetes oral
 Insulin
 Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada beberapa antidiabetes
pada pasien CKD
Lipid lowering agent
 Dislipidemia mrpk faktor yang mybb penurunan eGFR pada
pasien CKD dan berhubungan dg resiko cardiovaskular disease
 KDOQI merekomendasikan pemberian statin (ex. Atorvastatin
20 mg, Simvastatin 20 mg, Rosuvastatin 10 mg, Fluvastatin 80
mg) pada pasien dewasa > 50 tahun dengan CKD stage 1-5
tanpa dialisis
 Tx dengan lipid lowering agent disesuaikan dengan profil lipid
pasien
 Statin  dapat ditoleransi pada pasien CKD. Agen yang dpt
digunakan: Simvastitain
 Fibrat  perlu berhati-hati krn diekskresi mll ginjal dan berpotensi
tjd ESO rabdomiolisis. Agen fibrat yg cukup aman digunakan pada
pasien CKD : gemfibrozil
Algoritme terapi pada pasien CKD non DM
Algoritme terapi pd pasien CKD dengan DM
 Terapi kondisi komplikasi
A. Anemia
 Diagnosis anemia apabila Hemoglobin (Hb):
 < 13 g/dL utk dewasa laki-laki
 < 12 g/dL untuk dewasa wanita

 Etiologi anemia pada CKD disebabkan karena penurunan

produksi eritropoetin (penyebab utama), kondisi uremia yg
mybb waktu hidup RBC memendek, defisiensi besi dan
perdarahan

 Anemia pada pasien CKD  menurunkan transport O2 ke

jaringan  meningkatkan CO  mybb hipertrofi ventrikel
kiri
 Semakin parah kerusakan nefron ginjal  produksi
eritropoetin semakin menurun  terjadi penurunan
Hb, Hct dan oksigenasi jaringan
 Tanda dan gejala anemia
 Gejala  cold intolerance, Shortness of breath, decrease
exercise capacity
 Tanda  Hipertrofi ventrikel kiri, perubahan EKG, CHF,
gangguan status mental
 Perubahan data lab  penurunan jumlah RBC, Hb, Hct,
iron serum, Tsat, serum feritin, dan peningkatan TIBC
 Manajemen Tx
 Lakukan koreksi apakah terjadi defisiensi Fe
 Jika terjadi defisiensi Fe maka First line Tx  suplemen
iron sblm diberikan ESA
 Jika terapi dengan suplemen FE tidak adekuat
meningkatkan Hb  maka second line Tx adalah dengan
memberikan ESA (EPO stimulating Agent)
 Third line Tx  Transfusi RBC  digunakan pada anemia
berat atau pasien dengan kontraindikasi terhadap ESA
Suplemen Fe
 Penggunaan ESA dapat mybb defisiensi Fe
 Untuk pasien dg defisiensi Fe, berikan dl Tx suplemen
Fe dl sebelum pemberian ESA. Untuk melihat adanya
defisiensi Fe  cek TSAT dan serum ferritin

 Suplemen Fe diberikan jika kadar Hb < target Hb dan

tdk boleh diberikan pada kondisi pasien infeksi
 Indikasi terapi suplemen Fe adalah % TSAT < 20% dan serum
ferritin < 100 ng/mL (utk CKD stage 2-4/ tanpa dialisis) dan <
200 ng/mL (utk CKD stage 5)
 Target terapi  Serum ferritin > 500 ng/mL dan Tsat > 30%
 First line suplemen Fe  sediaan oral
 Dosis suplemen Fe  harus mengandung 200 mg elemen Fe
(dapat digunakan dg dosis terpisah)
 Jika dengan sediaan oral kurang adekuat  suplemen Fe iv
 Sediaan Fe iv menunjukkan efektivitas yang sama untuk
meningkatkan jumlah Fe utk pasien CKD
 ESO pemberian suplemen Fe iv
 Reaksi Anafilaksis  dapat terjadi pada semua sediaan Fe iv t.u
iron dextran
 Atralgia
 Myalgia
 Utk iron dextran  lakukan tes dosis dgn menyuntikkan
25 mg sediaan (iv bolus) 30 menit sebelum semua dosis
dimasukkan utk melihat ada tidaknya reaksi anafilaksis
ESA (EPO stimulating agent)
 Pada pasien CKD dgn Hb 9-10 g/dL maka tx awal
menggunakan ESA (EPO stimulating agent) . Target Hb
setelah menggunakan ESA adalah 11-11,5 g/dL
 Agen ESA:
 Epoetin alfa dan Epoetin beta (memiliki efektivitas sama)
 Darbepoetin (terdapat penambahan gugus karbohidrat pada
epoetin alfa  meningkatkan t½ )
 Efektivitas dari semua jenis ESA setara begitu juga dengan
ESOnya
 Starting dose Epoetin alfa 50-100 unit/kgBB (iv atau sc) 2-
3x/minggu, Darbepoetin alfa 0,45 mcg/kgBB (Sc atau Iv)
1x/minggu
 Target peningkatan Hb  1-2 g/dL perbulan
 Apabila Hb > 11g/dL atau target kenaikan Hb > 1
g/dL dalam 2 mgg  turunkan dosisnya 25%
 ESO penggunaan ESA :
 TD meningkat, seizure
Terapi kondisi komplikasi
B. Bone and mineral disorder
 Bone and mineral disorder akibat dari CKD termasuk
didalamnya terjadinya abnormalitas hormon
paratiroid, keseimbangan kalsium-fosfor, vitamin D

 Keseimbangan kalsium dan fosfor berpengaruh thd

hormon dan tulang, GIT, ginjal, kelenjar paratiroid
 Semakin parah CKD  aktivasi vit D << 
penurunan abs kalsium di usus  hormon PTH <<
 bone resorption
Gejala dari renal osteodistrofi
 Terapi gangguan keseimbangan Ca-fosfat
 Batasi makanan kaya posfat
 Phosphat binder
 KDOQI merekomendasikan dosis Ca elemental dari Ca
containing binders tidak lebih dari 1500mg/hari dan total intake
dari Ca elemental tdk lebih dari 2000 mg/hari
 Vitamin D
 Calcitriol  1,25 dihidroxivitamin D, bekerja dg menekan sec
langsung sekresi PTH
 Paricalcitol  analog vit D, efek hiperkalsemia dan
hiperfosfatemia lebih kecil
 Doxercalciferol  analog vit D, efek hiperkalsemia lebih kecil
Terapi kondisi komplikasi
C. Fluid and electrolyte disturbance
 Pada CKD  fungsi nefron menurun  ekskresi air
dan elektrolit menurun  retensi air dan elektrolit
meningkat
 Problem medik terkait gangguan elektrolit:
 Retensi Na dan air  resiko udema
 Hiperkalemia  mulai muncul bisa GFR turun sampai dgn
di bawah 20% dari normal, bisa juga terjadi karena
obat2an spt ACEI atau ARB
 Hiperkalemia adalah peningkatan kadar K serum > 5,5 mEq/L
 Hiperkalemia ringan biasanya asimptomatik, hiperkalemia
sedang-berat (muscle cramp, nausea-vomit, fatique, parestesis,
cardiac problem)
 Asidosis metabolik ekskresi bikarbonat meningkat,
ekskresi H+ menurun dan terjadi peningkatan produksi
asam dalam tubuh  menyebabkan asidosis yang ditandai
dgn :
 pH < 7,35, anion gap > 17 mEq/L dan bicarbonate 15-20
mmol/L (N)
 Asidosis metabolik dapat terjadi ketika GFR turun < 25
mL/menit/1,73 m2
 Terapi Retensi air dan Na
 Batasi intake Na dan Air
 Berikan diuretik  thiazid diuretic monoterapi tdk adekuat
utk tx udema  pilih loop diuretik
 Dosis loop diuretik
 Furosemid  80-1000 mg/hari
 Loop diuretik dapat dikombinasikan dengan thiazid
diuretik utk meningkatkan efek diuresis
 Terapi Hiperkalemia
 Batasi konsumsi makanan mengandung Kalium
 Tx farmakologi
 Diuretik
 Dextrose 10%/50% + Insulin (iv) infusi iv 1-2 jam
 Ca gluconas (iv)
 Jika Tx farmakologi tdk adekuat  hemodialisis
 Terapi Asidosis metabolik
 Tx  Na bicarbonat tab/iv
 Jika Tx farmakologi tdk adekuat  hemodialisis
Gangguan lain terkait CKD
 Gangguan saluran cerna
 Mual, muntah, anoreksia, diare, peptic ulcer
 Penyebab : hipersekresi amonia
 Tx : antasida, H2 blocker, PPI
 Masalah kulit
 Pruritus
 Kulit kering, bersisik