Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor:..../LHP/PM.00.00/II/2019

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan tempat pemungutan dan penghitungan suara pemilu 2019
b. Nama PelaksanaTugas Pengawasan : Riyanto

c. Jabatan : Pengawas TPS 2 Ds.Sokopuluhan

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ...../ Bawaslu-Pr ov . J T17/ PM. 00. 02/ I I I / 2019
e. Alamat : Jl. Pucakwangi-Winong Km 01
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan langsung pemungutan dan penghitungan suara pemilu 2019
b. Tujuan : Memastikan pemungutan dan pengitungan sesuai dengan peraturan undang-undang

c. Sasaran : KPPS dan Pemilih

d. Waktu dan Tempat : 17 April 2019
Bertempat TPS 2 Rt 03 Rw 04 Dk.Soko Ds.Sokopuluhan. Pucakwangi
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
a. Bahwa berdasarkan Surat Bawaslu Kabupaten Pati Nomor..../ Bawaslu-Pr ov . J T17/ PM 00. 02/ I I I / 2019
Pada hari Rabu tanggal 17 April 2019 jam 06.30 telah melaksanakan tugas pengawasan pemeriksaan TPS dan
perlengkapan TPS.
b. Hasil dari pengawasan pemeriksaan TPS dan perlengkapan TPS adalah sebagai berikut;
1. Perlengkapan pemungutan suara dan dukungan perlengkapan lainya tersedia.
2. Berita acara serah terima perlengkapan pemungutan suara
3. Perlengkapan pemungutan suara yang ditrima dalam kondisi baik dan tersegel
c. Bahwa selama pengawasan pemeriksaan TPS dan perlengkapan TPS berlangsung tidak/belum ditemukan
dugaan pelanggaran.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...............................................................................................................
b. Tempat Kejadian : ...............................................................................................................
c. Waktu Kejadian : ...............................................................................................................
d. Pelaku : ...............................................................................................................
e. Alamat : ...............................................................................................................
2. Saksi-Saksi
a. Nama : ...............................................................................................................
b. Alamat : ...............................................................................................................
c. Nama : ...............................................................................................................
d. Alamat : ...............................................................................................................
3. Alat Bukti
a. ......................................................................................................................................................
b. ......................................................................................................................................................
c. ......................................................................................................................................................
4. Barang Bukti
a. .....................................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................................
c. .....................................................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
...........................................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................
7. Analisa
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................
 Pati, 17 April 2019
Pelaksana Tugas,

Riyanto

.
.
.
LAMPIRAN

FOTO