RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
Nama : Octaviani Defi
NIM : 190614901265

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2020
 RESUME 6 (Rabu, 17Juni 2020)

IlustrasiKasus:
Seorang laki-laki usia 65 tahun dirawat ruang penyakit dalam dengan diagnosa
medis stroke non hemoragik. Hasil pemeriksaan didapatkan, kesedaran pasien
komposmetis, GCS = E3V5M6, TD 130/90 mmHg, frekuensi pernapasan 22x/menit,
frekuensi nadi 86 x/menit, dan suhu 36,6 C. Pasien mengeluh tidak bisa
mengerakan kaki kirinya, berbicara pelo. Pasien juga sudah mendapatkan terapi
cairan Ns, sudah terpasang kateter.

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. X Tgl Masuk : 15-06-2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 17-06-2020
No. Register : 123xxx Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
TTL : 01-01-1955 Alamat : Jalan xxx
Usia : 65 tahun Penanggung Jwb : Ny. L

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Pasien mengeluh tidak bisa mengerakan kaki kirinya
2. Riw. Penyakit Pasien dirawat ruang penyakit dalam mengeluh tidak bisa
sekarang mengerakan kaki kirinya, berbicara pelo
3. Riw. Penyakit Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Dahulu
4. Riw. Penyakit Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan
Keluarga
 C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System
1. B1 (Breathing) Ispeksi: frekuensi napas 22x/menit
2. B2 (Blood) Palpasi: TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit
3. B3 (Brain) Ispeksi: Kesadaran compos mentis GCS 3,5,6 =14
4. B4 (Bladder) Ispeksi: Pasien terpasang kateter
5. B5 (Bowel) Ispeksi: Pasien BAB dibantu keluarga
6. B6 (Bone) Ispeksi: suhu 36,6 C, kaki kiri tidak dapat digerakkan
dan berbicara pelo

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

E. Terapi
Terapi Cairan Pasien sudah mendapatkan terapi cairan Ns
mengandung natrium klorida 0,9%, yang digunakan
untuk mengganti cairan plasma isotonik yang hilang,
pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia,
mengganti cairan elektrolit natrium dan klorida,
sebagai cairan irigasi steril dan sebagai pelarut obat.
 Indikasi: pasien dengan diare, demam, dan
dehidrasi
 Kontraindikasi: pasien dengan hipersensitivitas
terhadap obat ini
Medikasi

Lain-lain
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien B6 (Bone) Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Dukungan Ambulasi (I. 06171)
mengeluh Ispeksi Fisik (D. 0054) b.d jam, mobilitas fisik meningkat (L.05042) Observasi:
tidak bisa  Kaki kiri tidak dapat Gangguan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau
mengerakan digerakkan neuromusculer d.d keluhan fisik lainnya
kaki kirinya  Berbicara pelo kaki kiri tidak dapat *1=Menurun; 2=Cukup menurun; 3=Sedang; 2. Indentifikasi toleransi fisik
 Suhu 36,6 C digerakkan, berbicara 4=Cukup meningkat; 5=Meningkat melakukan ambulasi
pelo KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 3. Monitor frekuensi nadi dan
1 Gerakan Ekstremitas 1 2 3 4 5
B4 (Bladder) tekanan darah sebelum
2 Kekuatan Otot 1 2 3 4 5 memulai ambulasi
Ispeksi
3 ROM 1 2 3 4 5 4. Monitor kondisi umum selama
 Pasien terpasang
kateter melakukan ambulasi
*1=Meningkat; 2=Cukup meningkat;
3=Sedang; 4=cukup menurun; 5=Menurun Terapeutik:
B3 (Brain)
KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
Ispeksi:
1 Nyeri 1 2 3 4 5
dengan alat bantu (misal
 Kesadaran compos 2 Kecemasan 1 2 3 4 5
3 Kaku Sendi 1 2 3 4 5 tongkat, kruk)
mentis GCS 3,5,6
4 Gerakan terbatas 1 2 3 4 5 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi
=14
5 Kelemahan fisik 1 2 3 4 5 fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
B1 (Breathing)
membantu pasien dalam
Ispeksi
meningkatkan ambulasi
 Frekuensi napas
22x/menit
 B2 (Blood) Edukasi:
Palpasi: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 TD =130/90 mmHg ambulasi
 Nadi =86 x/ menit 2. Anjurkan melakukan a bulasi
dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (misal
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)