BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R.H DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD ON HD

DI RSUD. Dr. M.M DUNDA LIMBOTO”

I. Data Demografi

A. Identitas Klien

Nama : Ny. RH

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Manano

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Gorontalo

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn. SR

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Anak

II. Riwayat Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak, pusing, dan badan

terasa lemas serta gelisah

2. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak

3. Riwayat Keluhan Utama :

Klien mengatakan sesak pada saat beraktivitas

4. Keluhan Menyertai

Klien mengatakan sulit BAK

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah menderita penyakit DM dan dirawat di rumah sakit yang

sama pada tahun 2018. Klien sering melakukan proses hemodialisa 2 kali

seminggu, klien tidak mempunyai riwayat alergi. Klien mempunyai

kebiasaan minum kopi.

IV. Riwayat Keluarga/Genogram

 Keterangan :

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Keturunan : Tinggal serumah

: Menikah

V. Riwayat Psikososial

a. Orang yang terdekat dengan klien

Orang yang terdekat dengan klien adalah suami dan anak-anaknya,

jika ada masalah klien membicarakan kepada suaminya

b. Interaksi dalam keluarga

1) Pola komunikasi baik, klien mampu mengekspresikan sikap apa

yang dikaji den mengerti

2) Pembuat keputusan adalah klien sendiri

3) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang dipikirkan saat ini :

Bagaimana bisa cepat sembuh dan beraktivitas tanpa ada

batasan

b) Harapan setelah menjalani perawatan :

Semoga klien tidak merasakan sesak saat beraktivitas

c) Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit :

Klien merasa lemah

c. Keadaan spiritual klien

1) Siapa atau apa sumber kekuatan

 Keluarga, suami, anak, dan sang maha pencipta

2) Kegiatan agama atau sumber kepercayaan yang dilakukan

Beribadah dan berdoa

VI. Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi

a) Sebelum sakit :

Frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan nasi, lauk dan sayur,

tidak ada alergi terhadap makanan, nafsu makan baik, porsi makan

dihabiskan

b) Saat sakit :

Frekuensi makan 1-3x/hari. Tidak ada nafsu makan karena klien

mengalami mual muntah

2. Pola eliminasi

a) BAB

Sebelum sakit : Frekuensi BAB 1x/hari, feses berwarna kuning

kecoklatan

Saat sakit : Frekuensi BAB 1x/hari, tidak ada gangguan saat BAB

b) BAK

Sebelum sakit : Klien BAK 2-3x/hari, klien tidak ada keluhan saat

BAK, warna urine kekuningan bau khas amoniak

Saat sakit : Klien BAK 1x/hari, klien merasa sulit BAK

3. Cairan

Sebelum sakit : klien minum air putih ± 8 gelas/hari

 Saat sakit : Frekuensi minum berkurang, klien dibatasi untuk minum

karena jika kelebihan cairan akan terjadi edema, klien minum air putih

± 4 gelas/hari

4. Istirahat tidur

Sebelum sakit : Klien tidur malam hari dari pukul 20.00-04.30, klien

tidak mudah terbangun di malam hari, dan klien tidur tanpa ada

hambatan

Saat sakit : Klien tidur malam dari pukul 21.30-04.30, klien sesekali

terbangun karena merasakan sesak

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : kegiatan sehari-hari klien mengurus rumah

Saat sakit : klien hanya duduk dan terbaring di tempat tidur dan

dibantu keluarga saat beraktivitas

6. Personal Hygiene

Sebelum sakit : klien 2x/hari dengan menggunakan sabun mandi,

membersihkan gigi menggunakan pasta gigi

Saat sakit : klien nampak membersihkan diri menggunakan tisu basah

VII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Keadaan umum : Lemah

3) Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 170/90 mmHg

 Suhu badan : 36,9oC

Respirasi : 26x/m

Nadi : 94x/m

4) BB sebelum HD : 56 kg

BB setelah HD : 55 kg

B. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem penginderaan

a) Mata

Fungsi penglihatan baik, kedua mata simetris, konjungtiva

anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

b) Telinga

Fungsi pendengaran baik, tidak ada peradangan, tidak ada

pengeluaran cairan, tidak ada serumen

c) Hidung

Struktur hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sinusitis,

fungsi penciuman baik

d) Mulut dan kerongkongan

Keadaan mulut tampak bersih, tidak memakai gigi palsu,

berbicara dengan normal, tidak ada gangguan menelan, tidak

ada nyeri tekan

2. Sistem pernapasan

Bentuk dasa simetris, irama pernapasan takipneu, klien tidak batuk,

klien terpasang O2 (3 liter)

3. Sistem kardiovaskuler

Bibir tidak kering, tidak ada distensi vena jugularis, nadi 94x/m,

tidak ada gangguan pada jantung, tidak ada bunyi tambahan, kaki

terdapat edema

4. Sistem pencernaan

Warna kulit abdomen merata, tidak ada lesi, bising usus 15x/m,

terdengar bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan.

5. Sistem perkemihan

Klien tidak menggunakan kateter, klien mengatakan sedikit BAB,

jumlahnya sedikit dan jarang

6. Sistem integumen

Turgor kulit baik, warna kulit pucat, jenis kulit kering

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan pusing - Keadaan umum : lemah

- Klien mengatakan lemas - Kesadaran : Composmentis

- Klien mengeluh sesak saat - Tanda-tanda vital

beraktivitas TD : 170/90 mmHg

SB : 36,9oC

RR : 26x/menit

               Nadi : 94x/menit

- Klien nampak gelisah

- Pola napas kusmaul

- Klien terpasang O2 (3 liter)

- Oliguria

- Regulasi ditandai dengan

pasien HD sudah 3 bulan lalu

- Berat badan pre HD

mengalami kenaikan

sebelumnya 56 kg menjadi 55

kg

- Terdapat edema pada kedua

kaki
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Diabetes Melitus Pola Napas Tidak

- Klien mengatakan Efektif

pusing Defisiensi Insulin

- Klien mengeluh

sesak saat Hiperglikemia

beraktivitas

DO : Darah disaring di ginjal

- Keadaan umum :

lemah Kerja nefron bertambah

- Kesadaran : besar

Composmentis

- Klien nampak Kerusakan glomerulus

sesak

- Tanda-tanda vital Protein dapat melewati

TD : 170/90 membran glomerulus

mmHg

SB : 36,9oC Proteinuria

RR :26x/menit

    Nadi : 94x/menit Hipoalbuminemia

-    Klien nampak

gelisah Katabolisme ptotein

- Pola napas dalam sel

 kusmaul

- Klien terpasang Ureum meningkat

O2 (3 liter)

Asidosis metabolik

Hiperventilasi

Pola napas tidak efektif

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Diabetes Melitus Hipervolemia

- Klien mengatakan

pusing Defisiensi Insulin

- Klien mengatakan

lemas Hiperglikemia

DO :

- Oliguria Darah disaring di ginjal

- Regulasi ditandai

dengan pasien HD Kerja nefron bertambah

sudah 3 bulan lalu besar

- Berat badan pre

HD mengalami Kerusakan glomerulus

kenaikan

sebelumnya 56 kg Filtrasi glomerulus

menjadi 55 kg menurun

- Terdapat edema

pada kedua kaki Retensi Na, H2O

- Tanda-tanda vital

TD : 170/90 mmH Edema

SB : 36,9oC Hipervolemia

RR :26x/menit
Nadi : 94x/menit

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Diabetes Melitus Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan

mudah lelah Defisiensi Insulin

ketika

beraktivitas. Hiperglikemia

- Klien mengatakan

merasakan sesak Darah disaring di ginjal

napas jika

beraktivitas Kerja nefron bertambah

terlalu lama besar

DO :

- Terdapat edema Kerusakan glomerulus

pada kedua kaki

- Tanda-tanda vital Filtrasi glomerulus

TD : 170/90 menurun

mmHg

SB : 36,9oC Sekresi eritropotis

RR :26x/menit menurun

Nadi : 94x/menit

Produksi Hb menurun

Suplai O2 menurun
 Intoleransi aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN

NO. SDKI SLKI SIKI

1. D. 0005 L. 01004 I. 01014

Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi :

efektif b/d tindakan keperawatan 1. Monitor

Asidosis metabolik d/d 1x2 jam, diharapkan frekuensi, irama,

pola napas kusmaul. pola napas membaik. kedalaman dan

Kategori : Fisiologis Dengan kriteria hasil : upaya napas

Subkategori : - Frekuensi 2. Monitor pola

Respirasi napas napas

Definisi : Inspirasi membaik 3. Auskultasi bunyi

dan/atau ekspirasi yang - Kedalaman napas

tidak memberikan naaps Terapeutik :

ventilasi adekuat. membaik 4. Atur interval

DS : - Penggunaan pemantauan

- Klien mengatakan otot bantu respirasi sesuai

pusing napas menurun kondisi pasien

- Klien mengeluh Edukasi :

sesak saat 5. Jelaskan tujuan

beraktivitas dan prosedur

DO : pemantauan

- Keadaan umum : 6. Informasikan

lemah hasil pemantauan,

- Kesadaran : jika perlu

Composmentis
 - Tanda-tanda vital

TD : 170/90

mmHg

SB : 36,9oC

RR :26x/menit

- Nadi : 94x/menit

Klien nampak

gelisah

- Pola napas

kusmaul

- Klien terpasang O2

(3 liter)

2. D. 0022                       L. 01 I. 03114

Hipervolemia b/d 004 Observasi :

retensi Na d/d Terdapat Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan

edema pada kedua kaki tindakan keperawatan gejala

Kategori : Fisiologis 1x2 jam, diharapkan hipervolemia

Subkategori : Nutrisi keseimbangan cairan 2. Identifikasi penye

dan Cairan meningkat. Dengan b hipervolemia

Definisi : Peningkatan kriteria hasil : 3. Monitor status

volume cairan hemodinamik

- Haluaran urine
intravaskuler, Terapeutik :
meningkat
 interstisial, dan/atau 4. Batasi asupan
- Edema
intraseluler. menurun cairan dan garam

DS : - Tekanan darah Edukasi :

- Klien mengatakan membaik 5. Ajarkan cara

pusing membatasi cairan

- Klien mengatakan Kolaborasi :

lemas 6. Kolaborasi

DO : pemberian

- Oliguria diuretik

- Regulasi ditandai

dengan pasien HD

sudah 3 bulan lalu

- Berat badan pre

HD mengalami

kenaikan

sebelumnya 56 kg

menjadi 55 kg

- Terdapat edema

pada kedua kaki

- Tanda-tanda vital

TD : 170/90

mmHg

SB : 36,9oC

RR :26x/menit
 Nadi : 94x/menit D.

0056

3. Intoleransi Aktivitas b/d I. 05178

Hb menurun d/d Klien L 05047 Observasi :

mengatakan merasakan Setelah dilakukan 1. Monitor

sesak napas jika tindakan keperawatan kelelahan fisik

beraktivitas terlalu lama 1x2 jam, diharapkan dan emosional

Kategori : Fisiologis toleransi aktivitas 2. Monitor pola dan

Subkategori : meningkat. Dengan jam tidur

Aktivitas/Istirahat kriteria hasil : Terapeutik :

Definisi : - Kemudahan 3. Berikan aktivitas

Ketidakcukupan energi dalam distraksi yang

untuk melakukan melakukan menyenangkan

aktivitas sehari-hari. aktivitas Edukasi :

DS : sehari-hari 4. Anjurkan tirah

- Klien mengatakan meningkat baring

mudah lelah ketika - Jarak berjalan Kolaborasi :

beraktivitas. meningkat 5. Kolaborasi

- Klien mengatakan - Keluhan lelah dengan ahli gizi

merasakan sesak menurun tentang cara

napas jika - Perasaan meningkatkan

beraktivitas terlalu lemah asupan makanan

lama menurun
DO :

- Terdapat edema

pada kedua kaki

- Tanda-tanda vital

TD : 170/90

mmHg

SB : 36,9oC

RR :26x/menit

Nadi : 94x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d Asidosis metabolik d/d pola napas kusmaul.

2. Hipervolemia b/d retensi Na d/d Terdapat edema pada kedua kaki

3.   Intoleransi Aktivitas b/d Hb menurun d/d Klien mengatakan merasakan

sesak napas jika beraktivitas terlalu lama

3.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

26 Januari 1 11.1 1. Monitor frekuensi, 12.00

2019 5 irama, kedalaman dan S :

upaya napas - Klien

Dengan hasil : mengatakan mudah

- Klien bernapas agak sesak ketika

susah beraktivitas terlalu

- Klien nampak sesak lama

2. Monitor pola napas - Klien

11.1 Dengan hasil : mengatakan seak

5 - Pola napas abnormal ketika berjalan

- Pola napas kusmaul - Klien

- Klien mengatakan mengatakan

mudah sesak ketika mengerti tentang

beraktivitas terlalu lama bagaimana

- Klien mengatakan pembatasan dalam

seak ketika berjalan beraktivitas agar

jaraknya agak jauh. klien tidak

3. Auskultasi bunyi merasakan sesak

napas lagi.

11.2 - Tidak terdengar bunyi

5 napas tambahan
 5.  Jelaskan tujuan dan O:

prosedur pemantauan - Klien bernapas

Dengan hasil : agak susah

11.2 - Klien mengatakan - Klien nampak

5 mengerti tentang sesak

bagaimana pembatasan - Pola napas

dalam beraktivitas agar abnormal

klien tidak merasakan - Pola napas

sesak lagi. kusmaul

A : Masalah pola

napas tidak efektif

teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

1. Monitor

frekuensi, irama,

kedalaman dan

upaya napas

2. Monitor pola

napas

3. Auskultasi
 bunyi napas

4. Atur interval

pemantauan

respirasi sesuai

kondisi pasien

5. Jelaskan tujuan

dan prosedur

pemantauan

6. Informasikan

hasil pemantauan,

jika perlu

26 Januari 2 1. Periksa tanda dan Pukul : 13.00

2019 gejala hipervolemia S:

Dengan hasil : - Klien

- Terdapat edema pada mnegatakan

11.1 kedua kaki sering haus

0 2. Identifikasi penyeb - Klien

hipervolemia mengatakan

Dengan hasil : sering minum

- Klien mnegatakan - Klien memiliki

sering haus riwayat penyakit

11.1 - Klien mengatakan DM

 5 sering minum O:

- Klien memiliki - Terdapat edema

riwayat penyakit DM pada kedua kaki

3. Monitor status TD : 160/90

hemodinamik mmHg

Dengan hasil :

TD : 160/90 mmHg A : Masalah

hipervolemia

belum teratasi

11.2

0 P : Lanjutkan

intervensi

1. Periksa tanda

dan gejala 

hipervolemia

2. Identifikasi 

penyeb

hipervolemia

3. Monitor status

hemodinamik

4. Batasi asupan

cairan dan garam

5. Ajarkan cara
 membatasi cairan

6. Kolaborasi

pemberian

diuretik

26 Januari 3. 1. Monitor kelelahan Pukul 13.30

2019 fisik dan emosional S:

Dengan hasil : - Klien mengatkan

- Klien mengatakan nyaman

mudah lelah ketika - Klien

beraktivitas terlalu mengatakan

lama mudah lelah

11.0 2. Monitor pola dan ketika beraktivitas

0 jam tidur terlalu lama

Dengan hasil : - Klien

- Klien mengatakan mengatakan sulit

sulit tidur tidur

- Klien mengatakan - Klien

sering terbangun mengatakan

karena sering buang air sering terbangun

11.0 kecil karena sering

5 3. Berikan aktivitas buang air kecil

distraksi yang
 menyenangkan O:

Dengan hasil : - Klien di

- Klien di posisikan posisikan semi

semi fowler fowler

- Klien mengatkan - Selama di terapi

nyaman hemodialisis klien

4. Anjurkan tirah tidur.

11.1 baring

0 Dengan hasil : A : Masalah

- Selama di terapi intoleransi

hemodialisis klien aktivitas belum

tidur. teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

1. Monitor

11.1 kelelahan fisik

5 dan emosional

2. Monitor pola

dan jam tidur

3. Berikan

aktivitas distraksi

yang
menyenangkan

4. Anjurkan tirah

baring

5.  Kolaborasi

dengan ahli gizi

tentang cara

meningkatkan

asupan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

26 Januari 1 11.2 1. Monitor 12.30

2019 6 frekuensi, irama, S :

kedalaman dan - Klien mengatakan

upaya napas sudah tidak sesak

Dengan hasil : lagi

- Klien mengatkan

sudah tidak sesak O :

lagi - Klien mengatkan

- Klien diberikan sudah tidak sesak lagi

terapi pemasanagn - Klien diberikan terapi

O2 (3 liter) pemasanagn O2 (3

- Klien terpasang liter)

nasal kanul - Klien terpasang nasal

- Klien nampak kanul

sudah tidak sesak - Klien nampak sudah

3. Auskultasi bunyi tidak sesak

11.2 napas - Tidak terdengar bunyi

8 - Tidak terdengar napas tambahan

bunyi napas

tambahan A : Masalah pola

napas teratasi (klien

pulang)
 P : Pertahankan

intervensi

1. Monitor frekuensi,

irama, kedalaman dan

upaya napas

2. Monitor pola napas

3. Auskultasi bunyi

napas

4. Atur interval

pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

5. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

6. Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

26 Januari 2 1. Periksa tanda 12.30

2019 dan gejala  S:

11.2 Hipervolemia - Klien mengatakan

8 Dengan hasil : akan membatasi

- Sudah tidak asupan cairan.

terdapat edema O :
 pada kaki ketika - Sudah tidak terdapat

selesai menjalani edema pada kaki

11.3 terapi hemodialisa ketika selesai

0 3. Monitor status menjalani terapi

hemodinamik hemodialisa

Dengan hasil : - TD : 150/90 mmHg

- TD : 150/90 -  BB pre HD 56 kg

11.3 mmHg - BB post HD 55 kg

5 4. Batasi asupan - Jumlah balance

cairan dan garam cairan 1470 cc

Dengan hasil :

- Klien A : Masalah

mengatakan akan hipervolemia teratasi

11.4 membatasi asupan (klien pulang)

5 cairan.

-  BB pre HD 56 P : Pertahankan

kg
intervensi
- BB post HD 55
1. Periksa tanda
kg
- Jumlah balance dan gejala 
cairan 1470 cc
hipervolemia

2. Identifikasi 

penyeb hipervolemia

3. Monitor status
 hemodinamik

4. Batasi asupan

cairan dan garam

5. Ajarkan cara

membatasi cairan

6. Kolaborasi

pemberian diuretik

1. Monitor
26 Januari 3. Pukul : 13.20
kelelahan fisik dan
2019 S:
emosional
- Klien mengatakan
Dengan hasil :
nyaman
- Klien
- Selama menjalani
mengatakan
terapi hemodialisa
mudah lelah ketika
11 klien tertidur
beraktivitas terlalu

lama - Klien mengatakan

mudah lelah ketika

- Klien merasakan
beraktivitas terlalu
sesak ketika
lama
beraktivitas terlalu

lama - Klien merasakan

4. Anjurkan tirah sesak ketika

baring beraktivitas terlalu

Dengan hasil : lama

- Klien di

posisikan semi O :

fowler - Klien di posisikan

- Klien semi fowler

mengatakan - Selama menjalani

nyaman terapi hemodialisa

- Selama klien tertidur

menjalani terapi

hemodialisa klien A : Masalah

tertidur intoleransi aktivitas

belum teratasi (klien

pulang)

P : Lanjutkan

intervensi

1. Monitor kelelahan

fisik dan emosional

2. Monitor pola dan

jam tidur

3. Berikan aktivitas

distraksi yang

menyenangkan
 4. Anjurkan tirah

baring

5.  Kolaborasi dengan

ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan

makanan

B. Pembahasan
 Setelah melakukan studi kasus pada klien CKD diruang Haemodialisa

RSUD. M.M Dunda Limboto, dalam memberikan asuhan keperawatan klien

CKD yang sesuai dengan proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, rencana keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian

Dalam proses pengkajian pada Ny. R.H yang menderita penyakit CKD

dari hasil yang didapatkan pada tanggal 26 Januari 2019 dengan keluhan

sesak, pusing, badan terasa lemas, serta gelisah. Klien juga mengatakan

sulit BAK, klien memiliki riwayat penyakit DM, juga terdapat edema pada

kedua kaki.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan masalah keperawatan

yaitu :

1) Pola napas tidak efektif

2) Hipervolemia

3) Intoleransi aktivitas

3. Rencana Keperawatan

Pada rencana keperawatan tidak terjadi perbedaan teoritis dan praktek

yang dilaksanakan, semua aspek disesuaikan dengan hasil pengkajian yang

ada dengan melibatkan klien dan keluarganya

4. Implementasi
 Setelah tindakan, dilakukan orientasi pada rencana yang telah dibuat

dengan mengantisipasi semua tanda dan gejala yang timbul sehingga dapat

tercapai. Tindakan yang dilakukan pada kasus ini tidak jauh berbeda

dengan apa yang ada pada teori tindakan keperawatan dan tindakan

observasi yang edukatif. Tindakan keperawatan yang diberikan

disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus

yang ada.

5. Evaluasi

Hasil dari proses evaluasi saat perawatan telah selesai sesuai perencanaan

yaitu masalah kesehatan sesuai 3 diagnosa keperawatan yang telah

ditetapkan, 2 diagnosa teratasi sedangkan 1 diagnosa belum teratasi.

C. Keterbatasan Studi Kasus

Asuhan keperawatan ini masih memiliki keterbatasan. Adanya keterbatasan

ini penulis mengharapkan adanya perbaikan untuk pemberian asuhan

keperawatan yang akan datang.