FORMAT PENGKAJIAN KMB

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM UROLOGI

“VESIKOLITHIASIS”

A. Informasi Umum
Nama : Tn. YZ
RM :
Tanggal lahir : 16-08-1957/
Usia : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan :
1. Data Pengkajian
 Tanggal / Jam :
 TTV
 Tekanan Darah : 120/70 Mmhg
 Respirasi : 24 x/m
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 370C
 SaO2 : -
 Cara Ukur : posisi tidur
 TB / BB / IMT : 170/60/20,7 kg/m2
 Datang Melalui : poliklinik urologi
 Diagnosa Masuk : Vesikolitiasis
 Diagnosa Medis : Vesikolitiasis
 Keluhan Utama : nyeri pada saat
beraktivitas pada daerah operasi bagian hipogastrik
 Riwayat Alergi : tidak ada
 Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
2. Riwayat Pasien
 Riwayat Penyakit : tidak ada
 Riwayat Operasi : tidak ada
 Kebiasaan Merokok : ada
3. Konsumsi Alkohol : tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga : orang
tua klien mempuyai penyakit asma
5. Psikososial / Ekonomi
 Status Pernikahan : menikah
 Tinggal Bersama : istri dan anak
 Tempat Tinggal : rumah
  Pekerjaan : nelayan
 Status Emosi : kooperatif
 Pengalaman Hospitalisasi : tidak ada
karena ini pertama kali klien masuk rumah sakit
 Sumber Informasi : klien dan keluarga

B. Pemeriksaan Fisik
1. Mata, Hidung & Telinga
 Gangguan Pengelihatan : tidak ada
 Gangguan Pendengaran : tidak ada
 Gangguan Penciuman : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Bengkak : tidak ada
 Drainase : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Catatan : pemeriksaan mata, hidung,
dan telinga normal tidak ada gangguan

2. Respirasi
 Asimetri : tidak ada
 Takipnea : tidak ada
 Crackles : tidak ada
 Bentuk dada : simetris
 Bradipnea : tidak ada
 Sputum-warna : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Dipsnea : tidak ada
 Wheezing : tidak ada
 Catatan :untuk respirasi normal tidak
ada masalah

3. Kardiovaskuler
 Takikardi : tidak ada
 Ireguler : tidak ada
 Tingling : tidak ada
 Edema : tidak ada
 Bradikardi : tidak ada
 Murmur : tidak ada
 Mati rasa : tidak ada
  Nadi tidak teraba : teraba
 Catatan : untuk jantung normal tidak
ada masalah
4. Gastrointestinal
 Distensi : tidak ada
 Hipoperistaltik : tidak ada
 Anoreksia : tidak ada
 Diare : tidak ada
 Inkontinensia : tidak ada
 Ragiditas : tidak ada
 Hiperperistaltik : tidak ada
 Disfagia : tidak ada
 Konstipasi : tidak ada
 Ostomi : tidak ada
 Diet Khusus : tidak ada
 Intoleransi diit : tidak ada
 Catatan : tidak ada masalah dalam
gastrointestinal
5. Nutrisi
 Penurunan BB>10% (1 bln terakhir) :
tidak ada
 Perubahan nafsu makan > dari 3 hari : ya
 Dekubitus : tidak ada
 Diare-frekuensi : tidak ada
 Malnutrisi : tidak ada
 TPN/PPN/tube feeding : tidak ada
 Catatan : tidak ada masalah dalam
nutrisi
6. Genitourinari/Ginekologi
 Disuria : tidak ada
 Frekuensi : menggunkan kateter foley
 Hesitansi (kencing yg lama) : tidak
ada
 Inkontinensia : tidak ada
 Nokturia : tidak ada
 Hematuri : tidak ada
 Folley : ya
 Urostomy : tidak ada
 Menopause : tidak ada
 Lendir : tidak ada
  Kehamilan : tidak ada
 Catatan : klien merasakan nyeri
didaerah operasi saat melakukan pergerakan, pasien terpasang
Kateter foley, terpasang drain, ada luka operasi didaerah simpisis,
post op hari ke tiga (visicolithotomi tanggal 15-05-2015 pukul
13.30 dengan durasi waktu 40 menit serta ukuran batu 4x2 cm
warna kuning).

7. Neurologi
 Konfusi : tidak ada
 Koma : tidak ada
 Semi-koma : tidak ada
 Sedasi : tidak ada
 Letargi : tidak ada
 Suara serak : tidak ada
 Pupil non reaktif : tidak ada
 Afasia : tidak ada
 Seizure : tidak ada
 Vertigo : tidak ada
 Mati rasa : tidak ada
 Tingling : tidak ada
 Tremor : tidak ada
 Tidak seimbang : tidak ada
 Paralise : tidak ada
 Kelemahan : tidak ada
 Catatan : tidak ada masalah dalam
neurologi
8. Integumen
 Bengkak : tidak ada
 Diaforesis : tidak ada
 Lembab : tidak ada
 Prosthesis : tidak ada
 Warna kulit : hitam dan kering
 Teraba panas : tidak ada
 Atrofi/deformotas : tidak ada
 Turgor buruk : tidak ada
 Teraba dingin : tidak ada
 Drainase : ada didaerah luka operasi

Gambar area luka dan jelaskan karakteristik luka

  Catatan :
9. Norton Scale (skin Risk
Assessment )
 Kondisi Mental : 4. sadar
 Aktifitas : 1. Ditempat tidur
 Mobilitas : 2. Sangat terbatas
 Inkontinensia : 3. Kadang
inkontinensia
 Skor : 10 (resiko tinggi decubitus)
10. Bartel Indeks (Fungtional status
assessment)
 Mengendalikan rangsang BAB : 2.
mandiri
 Mengendalikan rangsang BAK : 2.
mandiri
 Membersihkan diri : 0.
Butuh bantuan
 Melepas pakaian dll : 1.
tergantung pada beberapa kegiatan
 Makan : 1. Perlu dibantu
memotong makanan
 Merubah posisi : 2. dibantu 1
atau 2 orang
 Berpindah/berjalan : 0. Tidak
mampu
 Memakai baju : 1.
Sebagian dibantu
 Naik turun tangga : 0. Tidak
mampu
 Mandi : 0. tergantung
  Total skor : 9 (ketergantungan
sedang)
11. Fall Risk
 Riwayat jatuh 3 bln terakhir :0
 Diagnosis medis sekunder >1 :0
 Alat bantu jalan :0
 Menggunakan infus : 25
 Cara berjalan/berpindah :0
 Status Mental :0
 Total skor : 25 (resiko
rendah)
12. Nyeri
 Skala nyeri : nyeri sedang
 Skala Angka : 4-6
 Face Scale : Comparative pain scale
 Lokasi : daerah simpisis pubis
 Onset : timbul saat melakukan
aktivitas
 Paliatif : tidak ada
 Kualitas : tertusuk-tusuk
 Medikasi : paracetomol 500 mg/8
jam/iv
 Efek Nyeri : tidak ada

13. Medikasi

Obat Dosis / rute Tujuan Cara Kerja Obat

Paracetamol 500 mg/ iv Jenis Mengurang produksi Zat
kelompok dalam tubuh yang
analgesic disebut prostaglandin,
dan dapat prostaglandin unsur
menurunkan yang dilepaskan tubuh
demam sebagai reaksi terhadap
rasa sakit, PCT
mengahalangi produksi
prostaglandin sehingga
tubuh menjadi tidak
telalu focus pada rasa
sakit.
ciprofloxacin 500 mg/ iv Mengobati
infeksi yang
 disebabkan
oleh kuman
pathogen
seperti
urettritis,
prostatis dll

14. Pemeriksaan Penunjang :

 IVP BNO, kesan vesicolith dan divertikel
buli-buli (02/04/2020)
 Photo polos abdomen, suspek vesicolith
(30/03/2020)

15. Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

Hematologi
koagulasi
 Waktu bekuan 7.30 4-10 menit
 Waktu perdarahan 2.00 1-7 menit
Kimia darah
diabetes
 GDS 112 140 mg/dl
Fungsi ginjal
 Ureum 24 10-50 mg/dl
 kreatinin 1.00 L<1.3 P 1.1 mg/dl
fungsi hati
 SGOT 22 <38 U/L
 SGPT 19 <41U/L
 Albumin 4.4 3.5-5.0 gr/dl
Imunoserologi
Non reactive
 HBs Ag
Tumor marker
1.54 0-4.00 ng/l
 PSA
Kimia darah
Elektrolit
143 136-145 mmol
 Natrium
4.3 3.5-5.1 mmol
 Kalium
104 97-111 mmol
 klorida

16. Genogram