Juni 2020
Kepada
Di Tempat
Nama :
Nomor BPJS :
Alamat :
Dengan ini saya ingin menonaktifkan BPJS PBI dikarenakan akan dialihkan ke BPJS
ketenagakerjaan. Oleh sebab itu, mohon kiranya bapak/ibu pimpinan Dinas Sosial
dapat mengabulkan permintaan tersebut.
Demikian surat pernyatanan ini saya buat atas perhatian dan waktunya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Karmila