Anda di halaman 1dari 1

Bogor, .....

Juni 2020

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Dinas Sosial

Di Tempat

Saya yang bertandatangan d bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :085715700382

Nomor BPJS :

Alamat :

Dengan ini saya ingin menonaktifkan BPJS PBI dikarenakan akan dialihkan ke BPJS
ketenagakerjaan. Oleh sebab itu, mohon kiranya bapak/ibu pimpinan Dinas Sosial
dapat mengabulkan permintaan tersebut.

Demikian surat pernyatanan ini saya buat atas perhatian dan waktunya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Karmila

Anda mungkin juga menyukai