SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ::

Nama : Suhartati Amd.Keb

NIP : 19730718 200604 2 008
Pangkat, (Gol/Ruang) : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Solok

Dengan ini menyatakan bahwa jumlah nilai Usulan Dupak Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana Lanjutan saya berjumlah 12,180
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talang Babungo,03 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

Suhartati Amd.Keb
NIP.19730718 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN GUNUNG TALANG
Jl. Lintas Lb.Selasih- Alahan Panjang – Km.8

SURAT REKOMENDASI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kayu Jao memberikan

rekomendasi kepada :

Nama : AINI REPITA, S.Tr.Keb

NIP : 19750110 200604 2 010
Pangkat, (Gol/Ruang) : PenataMuda /III-a
Jabatan : Bidan Ahli Pertama Puskesmas Kayu Jao
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Solok

Periode DUPAK yang akan dinilai :

- Januari 2019 s/d Juni 2019

Untuk dinilai DUPAK nya dan dibuatkan PAK nya oleh Tim di Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih..

Kayu Jao, 06 Juli 2019

KEPALA

KASMANIDAR ,SKM

NIP. 19701006 199101 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – KM 3 Salayo Telp. (0755) 22541

Selayo, 06 Juli 2018

Kepada

Yth. Ibuk Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok
di-
Arosuka

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 836/ /Tu-Kepeg/VII/2018

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Kegiatan harian 1 rangkap x 1 org Dengan ini kami
2 Kegiatan Bulanan 1 rangkap x 1 org sampaikan bahan Dupak a.n
3 Dupak 1 rangkap x 1 org Nofianti, S.Tr.Keb.
4 Foto copy SK terakhir 1 rangkap x 1 org Demikianlah kami
5 Foto Copy Dupak terakhir 1 rangkap x 1 org sampaikan untuk dapat
6 Bukti fisik 1 rangkap x 1 org diproses lebih lanjut dan
terima kasih

Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Kasubag Umum dan Kepegawaian Kepala Puskesmas
Dinkes Kab. Solok

LIZA REFNITA dr. H I L D A

Penata Pembina
Nip. 19630810 198811 2 001NIP.19670829 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN

Kompleks Perkantoran Pemda Kabupaten Solok Arosuka Telp. / Fax. (0755)31589

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertandatangandibawahini :
a. Nama : dr. Hj.Sri Efianti, M.Kes
b. Nip : 19690210 200312 2 002
c. Pangkat / Gol.Ruang : PembinaTK I / IVb
d. Jabatan : KepalaDinasKesehatanKabupaten
Solok
e. Unit : DinasKesehatanKabupatenSolok

2. Denganinimenyatakanbahwasaudara :
a. Nama : Nofianti,S.Tr.Keb
b. NIP : 19751116 200604 2 010
c. Pangkat / Gol.Ruang : PenataMuda / III-a
d. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
e. Unit : PuskesmasSelayo
f. JangkaWaktuPenilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2018

3. TelahMelaksanakan :
a. Tugastambahansebagai : SP2TP
b. Jumlahtugastambahan ( 1 )
c. Diberikannilai ( 1 )

Demikianlah surat keterangan melaksanakan tugas tambahan ini kami berikan

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Arosuka , 31 Desember 2018

KEPALA

dr. Hj.Sri Efianti, M.Kes

NIP. 19690210 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAYO
KECAMATAN KUBUNG
Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 22541
Nomor : / / Tu-Kepeg / I / 2016
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Untuk mendapatkan
Penetapan Angka Kredit
An.NOFIANTI,Amd.KebNIP. 19751116 200604 2 010

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di-
Arosuka

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan
Angka Kredit An. NOFIANTI,Amd.KebNIP.19751116 200604 2 010 Bidan Pelaksana Gol / II d,
pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :

Januari s/d. Juni2015

Juli s/d Desember 2015

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian
sebagai berikut :

1. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas

2. Surat Pernyataan
3. Surat Rekomendasi
4.SK Terakhir
5. SK Fungsional
6. Foto Copy Ijazah Terakhir
7. PAK Lama
8. Foto Copy Karpeg
9. BukukegiatanHarian
10. Laporan Bulanan
11. Dupak
12. Nomor HP
13. Surat keterangan aktif dari organisasi
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Salayo, 07Januari 2016

KEPALA

dr. A S R I Z A L
Pembina
NIP. 19580206 199011 1 001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR:35 Tahun 2001
TANGGAL:16 Agustus 2001

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hilda

NIP : 19670829 200212 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina / IV.a /TMT 01.04.2013
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Selayo

Menyatakan bahwa :

Nama : Nofianti, S.Tr.Keb

NIP : 19751116 200604 2 010
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / III.a / TMT 01.04.2018
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Selayo

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

Jumlah
Satu Juml KETERAN
tang volume
No Uraian kegiatan an ah GAN/BUK
gal kegiata TI FISIK
hasil AK
n
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selayo, 06 Juli2018
Atasan Langsung

dr.HILDA
NIP:19670829 200212 2 003
 LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR:35 Tahun 2001
TANGGAL:16 Agustus 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasmiwarni,S.ST
NIP : 19720202 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata TK I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao

Menyatakan bahwa :

Nama : Nurhaida, S.Tr.Keb

NIP : 19741121 200604 2 006
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / III.a / TMT 01.04.2019
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah KETERANG
Uraian kegiatan pelayanan Satuan Jumlah
No tanggal volume AN/BUKTI
Kebidanan hasil AK
kegiatan FISIK
1 Mempersiapkan pelayanan 2Jan Laporan 125 0,125 Buku
kebidanan s/d 30 Kegiatan
Juni 20
2 Melaksanakan anamnesa 2Jan Laporan 264 0,792 Buku
klien/pasien pada kasus s/d 30 Kegiatan
Juni 20
patologis kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan 2Jan Laporan 264 1,056 Buku

fisik klien/pasien pada kasus s/d 30 Kegiatan
Juni 20
patologis kebidanan

4. Membuat diagnose 2Jan Laporan 264 0,132 Buku

kebidanan sesuai dgn hasil s/d 30 Kegiatan
Juni 20
pengkajian pada kasus
patologis kegawat daruratan

5. Melakukan kolaborasi dgn 2Jan Laporan 264 0,158 Buku

Tim kesehatan lain pada s/d 30 Kegiatan
Juni 20
kasus patologis kegawat
daruratan

6. Menyusun rencana 2Jan Laporan 264 0,211 Buku

operasional asuhan s/d 30 Kegiatan
Juni 20
kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan

7. Mempersiapkan 2Jan Laporan 264 1,320 Buku

Pasien/klien pada kasus s/d 30 Kegiatan
Juni 20
patologis
 8. Mempersiapkan alat dan 2Jan Laporan 264 1,056 Buku
obat pada kasus patologis s/d 30 Kegiatan
Juni 20

9 Melaksanakan asuhan 2Jan Laporan 264 0,792 Buku

kebidanan pada klien/pasien s/d 30 Kegiatan
Kasus patologis kegawat Juni 20
daruratan
10 Melakukan konseling 2 s/d 30 Laporan 264 1,056 Buku
padaklien /pasien pada Juni 20 Kegiatan
kasus patologis

11 Melakukan Rujukan Asuhan 2 s/d 30 Laporan 12 0,110 Buku

Kebidanan dengan kasus Juni 20 Kegiatan
Patologis
12 Melaksanakan evaluasi 2 s/d 30 Laporan 264 0,528 Buku
asuhan kebidanan Juni 20 Kegiatan
klien/pasien pd kasus
patologis

13 Melakukan dokumentasi 2 s/d 30 Laporan 264 0,211 Buku

pada asuhan kebidanan pada Juni 20 Kegiatan
kasus kegawat daruratan

14 Koordinator KIA 2 s/d 30 Laporan 1 1 Buku

Juni 20 Kegiatan
15 Melaksanakan tugas jaga 2 s/d 30 Kegiatan 1 2 Buku
pada daerah Juni 20 Kegiatan
konflik/rawan/daerah
penyakit menular
16 Melaksanakan asuhan 2 s/d 30 Laporan 32 0,384 Buku
kebidanan pada masyarakat/ Juni 20 Kegiatan
wilayah/kelompok

17 Membuat peta masalah 2 sd 30 Laporan 8 0,400 Buku

Kebidanan didaerah binaan Juni 20 Kegiatan
18 Melakukan Pembinaan pada 2 sd 30 Laporan 1 0.003 Buku
Bidan Pustu /Polindes Juni 20 Kegiatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayu Jao, 10 juli 2020

Atasan Langsung

KASMIWARNI
NIP 19720202 199302 2 001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR:894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR:35 Tahun 2001
TANGGAL:16 Agustus 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasmiwarni,S.ST
NIP : 19720202 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata TK I/III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao

Menyatakan bahwa :

Nama : Nurhaida, S.Tr.Keb

NIP : 19741121 200604 2 006
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / III.a / TMT 01.04.2019
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satu Juml KETERAN
Uraian kegiatan tang volume
No an ah GAN/BUK
pengembangan profesi gal kegiata TI FISIK
hasil AK
n
1 Keanggotaann dalam Jan 0,500 KTA
Organisasi Profesi sebagai s/d
Pengurus Jun

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayu Jao, 30 Juni 20

Atasan Langsung

KASMIWARNI
NIP 19720202 199302 2 001