Nama/inisial :
Umur :
Jenis kelamin :
Cara mengisi :
1. Lingkari angka yang ada ditabel sesuai dengan pilihan jenis sarapan yang
dimakan saat sarapan.
2. Tabel kategori beragam tidak perlu diisi oleh responden, tabel beragam
diisikan oleh peneliti.
No Kategori beragam
Jenis Sarapan
. Ya Tidak
1. Makanan pokok yang terdiri dari:
(nasi, sereal, umbi, mie, jagung, roti, susu, krim,
keju)
2. Lauk-pauk yang terdiri dari :
(ikan, daging, telur, susu, yogurt, keju, tahu,
tempe, kacang-kacangan)
3. Sayur-sayuran
4. Buah-buahan