REVISI RESUME OK, PADA TN I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR. Yulianti Yunus
REVISI RESUME OK, PADA TN I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR. Yulianti Yunus
DISUSUN OLEH :
YULIANTI YUNUS
NIM. C03119130
MENGETAHUI
A. Identitas pasien
Nama : Tn. I.
Tempat tanggal lahir : Gorontalo, 20-08-1978
No.CM : 16-17-79
Alamat : Kabila
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan : Ok 4
Hasil
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Laboratorium
Faal hemostasis
PT 15,2 Detik 10-4
APTT 45,7 Detik 26,1-36,3
INR 1,01 0,8-1,01
Hematologi
Hemoglobin 15,3 g% 13,5-18
Leukosit 11.800 /u/ 4,0-10,5
Trombosit 191,000 Juta/ul 150.000-45.000
Hematokrit/PCV 45,4 % 40-50
Kimia Klinik
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 78 Mg/dl <140
F. Pre operatif
Jam masuk : 09:20
Puasa dari jam : 02:00
Kesadaran : Composmentis GCS : E : 4, V: 5, M: 6
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmhg
Frekuensi nadi : 98x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º C
Sp02 : 98 %
Persiapan alat :
- Bisturi
- Scapel
- Pingset bakar
- Pingset serugis
- Pingset anatomis
- Nalpudel
- Duklem
- Gunting jaringan
- Gunting benang
- Klem benkok
- Klem lurus
- Epsun
- Skin hak
- Korentang
- Kom besar 2
- Kom kecil 3
- Bengkok
- Hak gate-gate
- Tempat titanium
- Khas
- Benang
- Dispo 50, 3, 10
- couter
Keluhan : klien mengatakan pada saat mausk di ruangan persiapan klien
merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yag
dhadapi, tampak gelisah, tampak tegang.
Diagnosa keperawatan : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
G. Intra operatif
Masuk ruangan OK 5 jam : 09:45 Wita
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Frekuensi nadi : 93x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º
Spo2 : 100 %
Jam induksi : 10 : 40 Wita
Jam insisi : 10:50 Wita
Jenis anastesi : General anastesi
Laporan operasi :
Tgl / Daftar
Luaran Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Masalah/Diagnosis
25 juli Pre operatif Tingkat Ansietas Redukasi Ansietas - Mengidentifikasi saat Jam 09:00
2020 S:
Ansietas Setelah dilakukan Tindakan Tindakan tingkat ansietas berubah
Jam - Klien mengatak
08 :00 (D,0080) keperawatan 2 jam maka Observasi (mis. Kondisi, waktu
tenang,
b.d krisis diharapkan Ansietas - Identifikasi saat tingkat ansietas stressor)
kebingungan, d
situasional menurun dengan kriteria berubah (mis. Kondisi, waktu - Memonitor tanda tanda
melakukan opra
Ds : hasil : stressor) ansietas
kesembuhannnya
- Klien - Validasi khawatir akibat - Monitor tanda tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
O:
mengatakan kondisi yang di hadapi (verbal dan nonverbal) - Mengajarkan pasien
- Pasien
merasa menurun Terapeutik untuk melatih tehnik
mendengarkan
khawatir - Perilaku gelisa menurun - Ciptakan suasana terapeutik untuk nafas dalam untuk agar
serius dan ber
dengan akibat - Perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan lebih rileks
dengan baik.
dari kondisi - Keluhan pusing menurun - Temani pasien untuk mengurangi - Mengajarkan pasien
tampak lebih rile
yang dihadapi kecemasan, jika memungkinkan untuk mengalihkan
Do : Edukasi ketakutannya dengan A:
- Klien tampak - Latih kegiatan pengalihan untuk mekanisme coping dan - Ansietas teratasi
tegang dan mengurangi ketegangan story tlling P:
gelisah - Latih tehnik relaksasi - Menganjurkan pasien - Pertahankan inte
- Klien Nampak Kolaborasi untuk selalu berdoa
bingung - Kolaborasi pemberian obat anti - Mengkolaborasikan
ansietas jika perlu pemberian obat anti
ansietas jika perlu
25 juli Intra operatif Tingkat Infeksi (I.14137) Pencegahan infeksi Tindakan Jam 11 : 00
2020 - Memonitor tanda dan S:
Risiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan
Jam : - Klien me
gejala infeksi
10 : 00 Tindakan keperawatan 2 Observasi
nyeri pada bag
- Menjelaskan tanda dan
jam maka diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi
operasi
gejala infeksi
infeksi menurun dengan local sistemik
- Klien me
- Mengajarkan cara
kriteria hasil : Edukasi
sudah tau
memeriksa luka oprasi
- Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
memeriksa luk
- Kolaborasi pemberian
- Kebersihan tangan dan kontak dengan pasien dan
O:
obat jika perlu
kebersihan badan lingkungan pasien
- Ada luka
meningkat Edukasi
operasi yang
- Kultur area luka membaik - Jelaskan tanda dan gejala infeksi dijaga jangan
- Ajarkan cara memeriksa luka atau infeksi dan
luka oprasi nampak
Kolborasi mengetahui ta
- Kolaborasi pemberian obat jika gejala infeksi
perlu - Klien
mengetahui
memeriksa
operasi
A:
Masalah Risiko
Teratasi
P:
Pertahankan Interven
25 juli Post operatif Termoregulasi ( (l.14134) Mengidentifikasi hipotemia (l.14507) Tindakan Jam 12 : 00
2020
Hipotermi Setelah dilakukan Tindakan observasi - Memonitor suhu tubuh S:
Jam
11 : 15 (D.0131) Tindakan keperawatan 2 - Monitor suhu tubuh - Mengidentifikasi - Klien mengataka
b.d terpapar suhu jam maka diharapkan - Identifikasi penyebab hipotermia penyebab hipotermia sudah tida mersakan
lingkungan renda ekspetas membaik dengan (mis, terpapar suhu lingkungan (mis, terpapar suhu O:
di tandai dengan kriteria hasil : rendah pakaian tipis, kerusakan lingkungan rendah - Suhu badan : 36,50c
menggigil - Menggil menurun hipotalamus, penurunan laju pakaian tipis, kerusakan A:
Ds : - Suhu tubuh membaik metabolism, kekurangan lemak hipotalamus, penurunan - Hipotermi teratasi
- Klien subkutan) laju metabolism, P:
mengatakan - Monitar tanda dan gejala kekurangan lemak - Pertahankan interve
merasa dingin hipotermia (hipotrmia ringan,: subkutan)
Do : takipnea, disatria,menggil - Monitor tanda dan gejala
- Suhu badan : hipertensi, diuresis, hiptermia hipotermia (hipotrmia
35,5oc
sedang: aritmia hipotensi, apatis, ringan,: takipnea,
- Klien tampak
menggigil koagulopati, refleks menurun, disatria,menggil )
hipotermia berat: oliguria,reflex - Menyediakan
menghilang edema paru, asam basa lingkungan yang hangat
abnormal.) (mis, atur suhu ruangan ,
Terapeutik incubator)
- Sediakan lingkungan yang hangat - Melakukan Lingkungan
(mis, atur suhu ruangan , penghangat pasif,( mis
incubator) selimut penutup kepala,
- Lingkungan penghangat pasif,( mis pakaian tebal
selimut penutup kepala, pakaian
tebal
- Lakukan penghangat aktif internal
(mis, infes cairan hangat, oksigen
hangat, lavase).
Edukasi
- Ajurkan makan/minum hangat