ILUSTRASI KAUS LUKA BAKAR

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NAUsia : 32 tahun
Alamat : Taeng
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha warung
Pendidikan : -
Status : Menikah
Masuk RS :

ANAMNESIS

Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum
masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

Delapan jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya.
Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin
yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha
keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api

Riwayat penyakit dahulu

Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Penurunan kesadaran
Primary survey
A : Stridor, bulu hidung terbakar
B : Spontan, frekuensi nafas 10x/menit, ireguler,
C 8C
: Akral dingin, CRT > 2”, tekanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi112x/menit,suhu:
37,
D : GCS 3, E1M1V1

Secondary survey
Kepala&wajah: deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka,konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik
Leher : pembesaran KGB (-)
THT : sekret (-)Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa,
Ekstremitas : lihat status lokalis

Status lokalis
Kepala dan leher : 4 %
Trunkus anterior : 9 %
Trunkus posterior : 0 %
Esktremitas atas kanan : 9 %
Ekstremitas atas kiri : 9 %
Ekstremitas bawah kanan : 0 %
Ekstremitas bawah kiri : 2 %
Genitalia : 0 %
I. PENGKAJIAN
a. Anamnesa
Nama : Ny. NA
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk :

Usia : 32 tahun
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Usaha warung
Pendidikan :-
Keluhan Utama : Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh terkena api sejak 8 jam
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang : 8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya.
Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang
juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha
keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api

Riwayat Penyakit Dahulu : Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal

Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran juga
penciuman juga fungsinya. Selama sakit pasien mengatakan mengalami gangguan nyeri pada
daerah kulit wajah, kedua legan dan kaki kiri sehingga sulit beratifitas. Karakteristik nyeri yang
dirasakan sebagai berikut:
• P: nyeri akibat trauma luka bakar
• Q:-
• R : rasa nyeri terasa didaerah kulit wajah, kedua lengan dan kaki kiri.
• S:-
• T: -
•
Pasien juga terlihat masih sesak saat bernapas, dan lemah.

b. Pemeriksaan Fisik:
• Primary survey
A : suara napas stridor, bulu hidung terbakar.
B : napas spotan, rochi (-), whezhing (-), irreguler, RR 10x/menit.
0
C : Akral dingin, CRT > 2”, sianosis (-), TD 80/50mmHg, HR 112x/menit, suhu 37,8 C.
D : GCS : eye 1 verbal 1 movement 1 = 3

• Secondary survey
Kesadaran : Koma
Tekanan darah :80/50 mmHg
Nadi :112x/mnt
Suhu 0
: 37,8 C
Pernapasan : 10x/menit
Kepala & wajah : tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema
Mata : kelopak atas mata kiri edema, dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak
pucat, sclera tidak ikterik
Leher : pembesaran KGB –
THT : secret (-) Dada : Simetris dalam diam dan pergerakan
Jantung : BJ I % II normal
Paru : vesikuler
Abdomen : datar, lemas, tidak terasa massa
Status luka bakar :

• Kepala dan leher : 4%

• Trunkus anterior : 9%

• Ekstermitas atas kanan : 9%

• Ekstermitas atas kiri : 9%
• Ekstermitas bawah kiri : 2%
c. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: - banyaknya Defisit volume cairan
DO: penguapan/cairan
• CRT ≥ 2 detik. tubuh yang keluar
• Mukosa kering
• TTV : TD 80/50 mmHg,
Nadi :112x/mnt, Suhu :
37,8ºC
Pernapasan : 10x/m

2DS:- kerusakan jalan Gangguan pertukaran gas

DO: nafas

• Tampak kesulitan
bernafas/sesak
• Gerakan dada simetris
• Pola napas cepat, irreguler
• TTV : RR: 10x/menit
 3 DS: - kerusakan kulit dan Nyeri akut
DO: jaringan
• TTV: TD 80/50 mmHg,
Nadi: 112x/mnt,
S: 37,8ᵒC,
RR: 10x/menit
• P: trauma luka bakar
• Q:-
• R : sisi trauma/cidera yang
sakit
• S:-

4 DS: - kerusakan kulit dan Gangguan integritas kulit

DO: jaringan yang
• Luas luka bakar terkena luka bakar
- Kepala dan leher 4%
- Trunkus anterior 9%
- Ekstermitas atas kanan
9%
- Ekstermitas atas kiri
9%
- Ekstermitas bawah kiri
2%
• Akral dingin
• Suhu 37,8ºC

Diagnosa Keperawatan:
• Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
• Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
• Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
 • Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan (Setelah dilakukan • Monitor dan catat intake, output
b.d banyaknya tindakan (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
penguapan/cairan keperawatan dalam • Beri cairan infus yang
tubuh yang keluar waktu 2 x 24 jam mengandung elektrolit (pada 24
pemulihan cairan jam ke I), sesuai dengan rumus
optimal dan formula yang dipakai
keseimbangan • Monitor vital sign
elektrolit serta • Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit,
perfusi organ vital minimal setiap 12 jam.
tercapai)
• Produksi urine >30
ml/jam (minimal 1
ml/kg BB/jam)
• Turgor elastis
• Mukosa lembab
• Akral hangat
• Rasa haus tidak ada

2 Gangguan (Setelah dilakukan • Mengkaji tanda-tanda distress

pertukaran tindakan nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d keperawatan dalam kedalaman nafas.
kerusakan jalan nafas waktu 2 x 24 jam • Monitor tanda-tanda hypoxia
oksigenasi jaringan (agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
adekuat) • Monitor hasil laboratorium, AGD,
• Tidak ada tanda- kadar oksihemoglobin, hasil
tanda sianosis oximetri nadi.
 • Frekuensinafas 12 - • Kolaborasi dengan tim medis
24 x/mnt untuk pemasangan endotracheal
• SPO2>95 tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
• Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator bila
diperlukan.
• Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan

3 Nyeri akut b.d (Setelah dilakukan • Atur posisi tidur dengan nyaman
kerusakan kulit dan tindakan keperawatan • Lakukan prosedur pencucian luka
jaringan dalam selama masa dengan hati-hati
perawatan nyeri • Anjurkan klien untuk
berkurang) mengekspresikan rasa nyeri yang
• Expresi wajah dirasakan
tenang • Kolaborasi dengan tinm medis
• Nadi 60-100x/mnt untuk pemberian analgesik
• Klien tidak gelisah

4 Gangguan integritas (Setelah dilakukan • Kaji luka pada fase akut

kulit b.d kerusakan tindakan (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan yang keperawatan selama • Cegah adanya gesekan pada kulit
terkena luka bakar masa penyembuhan yang terdapat luka
luka bakar sembuh • Lakukan perawatan pada luka
dengan baik dan bakar
integritas kulit)
• Luka sembuh sesuai
dengan fase
• penyembuhan luka