LAPORAN RESUME

“ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN: TENSION
PNEUMOTHORAK DI RUANG RESUSITASI IGD RUMAH
SAKIT X”

Oleh :

NAMA : AHMAD BUCHORI

NIM : 21117006

Dosen Pengampuh : Siti Romadoni, S.Kep., Ns., M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN: TENSION PNEUMOTHORAK DI RUANG
RESUSITASI IGD RUMAH SAKIT X

Seorang laki-laki berusia 25 tahun masuk ke IGD akibat mengalami kecelakaan

lalu lintas yang menyebabkan trauma didaerah dada dan tulang iga patah. Pasien
mengeluh sesak hebat, nyeri dada, lemas. Pemeriksaan fisik didapatkan keluar
keringat dingin, sianosis. TD 100/80 mmHg, Nadi 100 X/m, RR 40 x/m, suhu
35,5 derajat C. Selanjutnya pasien dilakukan tindakan Needle Thorakosintesis.

A. Pengkajian Keperawatan

Ruangan / Bagian: Tanggal Masuk RS: 11 Agustus 2020

IGD/Resusitasi

No RM: 21117006 Tanggal Pengkajian: 11 Agustus 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Usia : 25 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Tension Pneumothorak

Alamat : Jalan Raden Intan No. 21

Warna Triage :  Merah Kuning

Hijau Hitam
2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi:  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Spasme

Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling

Stridor  Wheezing

Keluhan Lain: tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea

 Kusmaul  Chyene Stokes

Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada

Cuping hidung :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak

RR : 40 x/mnt

Keluhan Lain: klien mengatakan sesak hebat dan nyeri pada dada saat bernapas

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat : Ya  Tidak

Sianosis : Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Frekuensi nadi : 100 x/menit

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Irama :  Teratur  Tidak teratur

Kekuatan :  Kuat  Lemah

 Tekanan darah : 100/80 mmHg

MAP : 86,6 mmHg

Suhu : 35,5 o C

Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang

Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada

Luka Bakar :  Ya  Tidak

Luas Luka Bakar - % Grade -

Keluhan Lain: tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran: Composmentis  Apatis  Delirium

 Soporkoma Koma  Somnolen

GCS : E 4 V 5 M 5 (pada pasien dewasa)

A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)

Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis

 Midriasis  Diameter <3 mm

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada

Kejang :  Ada , umum / lokal

 Tidak Ada

Fungsi Bicara :  Normal  Pelo

 Afasia  Mulut mencong

Kekuatan otot : Ektremitas atas dapat melawan tahanan pemeriksa

Ektremitas bawah dapat melawan tahanan pemeriksa

Keluhan Lain: tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi :  Ya  Tidak
Keterangan:
Ptekhie :  Ya  Tidak
Tanda () ganguan tersebut
Ekimosis :  Ya  Tidak
pada gambar anatomi

Laserasi :  Ya  Tidak

Edema :  Ya  Tidak

Keluhan Lain: tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien datang ke RS X akibat dari kecelakaan
lalu lintas, pasien sesak napas, nyeri dada dan
tampak lemas

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien dibawa penolong dan keluarganya ke

rumah sakit. Penolong mengatakan dada
korban membentur stir mobil. Klien
mengeluh sesak napas hebat, dada tidak
simetris, tampak jejas di dada sebelah kanan
dan bagian kanan dada tampak lebih
menonjol saat inspirasi, ketika dilakukan
palpasi klien merasa nyeri pada dada sebelah
kanan saat di tekan, klien mengeluh lemas
dan mengalami fraktur pada iga, perkusi suara
hipersonor dan auskultasi suara napas tampak
hilang dan semakin kecil terdengar serta dari
observasi klien keringat dingin dan sianosis.
Hasil pemeriksaan tekanan darah 100/80
mmhg, nadi 100 x/m, RR 40 x/m, suhu
35,5oC.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga Klien mengatakan klien tidak

memiliki riwayat penyakit dan kecelakaan
lalu lintas sebelumnya.

Riwayat Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak memiliki

penyakit yang berhubungan dengan
pernapasan atau paru

Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi makanan, obat-obatan
 Riwayat Merokok : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Composmentis

2. Tanda Vital : Tekanan darah 100/80 mmhg, nadi 100 x/m, RR 40

x/m, suhu 35,5oC

3 Kepala
 Simetris Asimetris Perdarahan

Bengkak Depresi tulang tengkorak

Nyeri
Echymosis tekan

Kelainan bentuk tulang

Luka, ukuran: - , Lokasi: -

Lain-lain: distribusi rambut baik dan tidak ada nyeri tekan

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

4 Mata

Kebiruan (Lingkaran mata)

Perdarahan mata, Ruptur: - , Lokasi: -

Anemia Ananemia Ikterik

Respon pupil:  Isokor Anisokor

RC Midriasis Miosis

Lain-lain: penglihatan klien normal

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

5 Telinga

Cairan, Warna: - jumlah: -

Lecet/kemerahan/laserasi
 Benda asing, berupa: tidak ada

Lain-lain: bentuk simetris tidak ada darah atau cairan

keluar

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

6 Hidung

Cairan, Warna: - , jumlah: -

Lecet/kemerahan/laserasi

Benda asing, berupa: -

Lain-lain: bentuk simetris, pernapasan cuping hidung

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7 Leher

Penetrasi benda asing Nyeri tekan

Deviasi trakea  Distensi Vena Jugularis

Bengkak Kebiruan sekitar leher

Krepitiasi Lain-lain: bentuk simetris

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

8 Dada/Paru

Simetri
s  Asimetris Bengkak

 Ekspansi dinding dada meningkat

Ukuran:…….., Lokasi
Luka
Luka tusuk
sayat

tidak
RR: 40 x/menit, teratur teratur 

 Penggunaan otot dinding dada

 BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop

Saat
 Nyeri dada aktivitas  Tanpa aktivitas

 Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

spt terbakar spt tertimpa benda berat

Menjalar  spt ditusuk-tusuk

Lain-lain: klien tampak sesak, terdapat

jejas pada dada kanan, terasa nyeri
tekan pada dada kanan, perkusi
hipersonor, dan auskultasi suara tampak
hilang

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Pola

Napas dan nyeri akut

9 Abdomen

Dinding abdomen:  Simetris Tidak simetris

Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet

Luka
Luka tusuk sayat Ukuran: -

Distensi abdomen Teraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: - x/mnt, teratur/tidak teratur

Lain-lain: tidak ada jejas atau bengkak,

tidak ada nyeri tekan, bisisng usus
normal 12x/m

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

10 Genetalia

 Simetris Asimetris

Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……

Darah pd rektum, BAB: - x/hr, Warna: coklat, Jumlah: -

 Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BAK: 4 x/hr, warna:jernih, jumlah: 600 cc

Lain-lain: bersih, tidak ada kelainan

pada area genitalia

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan

11 Ekstremitas

Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak

Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..

Keterbatasan
Jari-jari hilang gerak

Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain: tidak ada pembengkakan,

nyeri tekan atau kelainan pada
ekstermitas atas dan bawah

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah
keperawatan

12 Kulit

Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

Echymosis Ptechie

Gatal-gatal/pruritus

Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

Lain-lain: tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL
Psikologis : - Klien tampak sedih terhadap kondisi yang dialami sekarang

Sosial : - Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarga atau

lingkungan di tempat tinggal dan kerjanya
Budaya : - Klien tampak mengikuti budaya yang normal

Spiritual : - Klien tampak selalu berdoa untuk segera disembuhkan dari

penyakitnya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif
 Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan
nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen
nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Sinar X dada - Terdapat - Tidak terdapat

akumulasi kanker, infeksi, dan
udara atau udara dalam rongga
cairan pada era paru
pleura, dapat - Tidak terdapat fraktur
menunjukkan pada iga, tulang
penyimpanan belakang dan kelainan
struktur tulang lain
mediatinal
jantung
- Terdapat
fraktur pada iga
6. PENATALAKSANAAN

1. Oksigenisasi : Dengan pemberian suplemen oksigen aliran tinggi untuk

mempercepat absorbsi udara pleura secara klinis, 10%
akan diabsorbsi dalam 8 hari dan 20% dalam 16 hari
berikutnya

2. Needle Thorakosintesis : Menusukkan jarung kedalam rongga dada pada mid-

klavikula di antara interkosta 2 dan intercosta 3 untuk
mengeluarkan udara yang terdapat pada rongga pleura

Inisial pasien : Tn. A

Fungsi/
Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan/jenis indikasi

Ibuprofen 1,2 gr/hari Oral Obat anti inflamasi Meredakan rasa

non steroid dan nyeri dan
analgesic meredakan
peradangan
B. Analisa Data Keperawatan
MASALAH
NO DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1 Ds: Trauma benda tumpul Ketidakefektifan Pola

1. Penolong mengatakan Klien  Napas
mengeluh sesak napas hebat 
Permukaan paru robek
Do: 

1. Klien keluar keringat dingin
Tension Pneumothorak
2. Klien sianosis 
3. Perkusi suara hipersonor 
4. Auskultasi suara napas Akumulasi udara dalam
hilang semakin terdengar rongga pleura
kecil 
5. Tekanan darah 100/80 mmhg 
6. Nadi 100 x/m Menurunkan ekspansi paru
7. RR 40 x/m 
8. Suhu 35,5oC. 
Pola napa abnormal dan
dispneu


Ketidakefektifan pola
napas

2 Ds: Trauma benda tumpul Nyeri Akut

1. Penolong mengatakan Klien
mengeluh nyeri dada dan 

lemas
Fraktur iga
Do: 
1. Tampak jejas pada dada 
sebelah kanan Perdarahan jaringan
2. palpasi klien merasa nyeri interstinum
pada dada sebelah kanan

saat di tekan dan 
mengalami fraktur pada iga Jejas pada rongga dada
3. P : Nyeri saat bernapas
Q : Seperti ditusuk-tusuk 
R : Nyeri menjalar sampai 
ke leher dan punggung Merangsang reseptor nyeri
S : Skala nyeri 7 pada hipotalamus
T : Nyeri muncul secara

tiba-tiba 
4. Tekanan darah 100/80 mmhg Respon nyeri pada rongga
5. Nadi 100 x/m dada saat disentuh
6. RR 40 x/m
 7. Suhu 35,5oC 

Nyeri akut

C. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Nyeri akut
D. Prioritas Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Nyeri akut
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru ditandai dengan pola napas abnormal dan
dispneu.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma benda tumpul
dengan fraktur iga) di tandai dengan respon nyeri pada rongga dada saat
disentuh.

.
F. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis : Tension Pneumothorak
Jenis kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Selasa / 11 Agustus 2020
No.Kamar/Bed :- Shift : 08:00-14:00 WIB

DIAGNOSA Rencana Keperawatan

NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan NIC: Menajemen asma NIC: Menajemen asma
berhubungan dengan posisi tubuh keperawatan, Pola napas pasien 1. Identifikasi faktor penyebab 1. Untuk mengetahui faktor
yang menghambat ekspansi paru diharapkan menunjukan perbaikan kolaps: trauma, infeksi penyebab dari penyakit
ditandai dengan pola napas “Status pernapasan“ dengan kriteria komplikasi mekanik tension pneumothorak
abnormal dan dispneu. hasil: pernapasan. 2. Untuk mengetahui kondisi
Ds: 2. Observasi TTV pasien saat ini
1. Penolong mengatakan Klien NO INDIKATOR T 3. Monitor kecepatan irama, 3. Untuk mengetahui irama,
mengeluh sesak napas hebat 1. Frekuensi 5 kedalaman dan usaha kedalaman dan usaha
pernafasan pernafasan pernafasan pasien
Do: 2. Kedalaman inspirasi 5 4. Ajarkan teknik bernafas atau 4. Agar pasien merasa rileks
1. Klien keluar keringat dingin 3. Suara auskultasi 5 relaksasi dan dapat mengatur napas
2. Klien sianosis nafas 5. Ajarkan teknik yang tepat dengan baik untuk
3. Perkusi suara hipersonor untuk menggunakan mencegah panik akibat
4. Auskultasi suara napas hilang Skala indicator : pengobatan dan alat trauma dada yang terjadi
semakin terdengar kecil 1. Deviasi berat dari kisaran normal (misalnya inhaler, netulner, 5. Supaya pasien dan
5. Tekanan darah 100/80 mmhg peak flow meter) keluarga pasien bisa
 6. Nadi 100 x/m
7. RR 40 x/m
8. Suhu 35,5oC.
2 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik (trauma benda
tumpul dengan fraktur iga) di
tandai dengan respon nyeri pada
rongga dada saat disentuh.
Ds:
1. Penolong mengatakan Klien
mengeluh nyeri dada dan
lemas
Do:
1. Tampak jejas pada dada
sebelah kanan
2. palpasi klien merasa nyeri
pada dada sebelah kanan saat
di tekan dan mengalami
fraktur pada iga
3. P : Nyeri saat bernapas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri menjalar sampai ke
leher dan punggung
2. Deviasi yang cukup berat dari 6. Berikan pengobatan dengan menggunakan alat
kisaran tepat atau sesuai kebijakan sewaktu- waktu perawat
3. Deviasi sedang dari kisaran dan petunjuk prosedur. tidak ada ditempat
normal 6. Untuk mempercepat
4. Deviasi ringan dari kisaran normal proses penyembuhan dan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran keselamatan pasien
normal
Setelah dilakukan tindakan NIC: Pemberian analgesic NIC: Pemberian analgesic
keperawatan ,pasien diharapkan 1. Monitor TTV sebelum dan 1. Untuk mengetahui kondisi
menunjukan perbaikan “Control sesudah memberikan pasien setelah diberikan
nyeri“ dengan kriteria hasil: analgesic obat
2. Cek perintah pengobatan 2. Supaya pengobatan yang
NO INDIKATOR T meliputi obat, dosis dan diberikan tidak terlaksana
1. Mengenali kapan 5 frekuensi obat analgesic dengan sia-sia dan pasein
nyeri terjadi yang di resepkan dapat mencapai pemulihan
2. Mampu mengontrol 5 3. Ajarkan tentang penggunaan dengan cepat
nyeri analgesic, strategi untuk 3. Supaya pasien paham dan
3. Menggunakan 5 menurunkan efek samping tahu mengenai manfaat
tindakan dan harapan terkait dengan dan efek samping dari
pengurangan nyeri keterlibatan dalam keputusan pengunaan obat
tanpa analgesic pengurangan nyeri 4. Agar tidak terjadi mis
4. Gunakan teknik komunikasi komunikasi terhadap
Skala indicator: terapeutik untuk mengetahui perawatan yang dilakukan
1. Tidak pernah menunjukan pengalaman nyeri oleh perawat dan klien
2. Jarang menujukan 5. Kolaborasi dokter dengan merasa di perhatikan
3. Kadang-kadang menunjukan apakah obat, dosis, rute 5. Untuk memenuhi
4. Sering menujukan pemberian atau perubahan pemeriksaan dan
5. Secara konsisten menunjukan interval dibutuhkan, buat pengobatan lebih lanjut
 S : Skala nyeri 7 rekomendasi khusus untuk mencapai
T : Nyeri muncul secara tiba- berdasarkan prinsip kesembuhan pasien
tiba analgesic.
4. Tekanan darah 100/80 mmhg
5. Nadi 100 x/m
6. RR 40 x/m
7. Suhu 35,5oC
G. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A Diagnosa Medis : Tension Pneumothorak
Jenis kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : Selasa / 11 Agustus 2020
No.Kamar/Bed :- Shift : 08:00-14:00 WIB
DIAGNOSA TANGGAL/ PARAF
NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN WAKTU PERAWAT
1 Ketidakefektifan pola 11/08/2020 NIC: Menajemen asma S:
napas berhubungan 09:00 WIB 1. Mengidentifikasi faktor penyebab 1. Klien masih mengeluh sesak napas
dengan posisi tubuh yang kolaps: trauma, infeksi komplikasi berat
menghambat ekspansi mekanik pernapasan. O:
paru ditandai dengan pola R/ Klien dengan dibantu penolong 1. Klien tampak tidak terlalu keluar
napas abnormal dan menceritakan penyebab kejadian keringat dingin
dispneu. kecelakaan lalu lintas. 2. Klien masih tampak sianosis
Ds: 2. Mengobservasi TTV 3. Perkusi masih suara hipersonor
1. Penolong mengatakan R/ Tanda-tanda vital pasien belum 4. Auskultasi suara napas masih
Klien mengeluh sesak stabil hilang dan terdengar kecil
napas hebat TD: 100/80 mmhg 5. Tekanan darah 100/80 mmhg
Nadi: 95 x/m 6. Nadi 95 x/m
Do: RR: 35 x/m 7. RR 35 x/m
1. Klien keluar keringat Suhu: 35,5oC 8. Suhu 35,5oC
dingin 3. Memonitor kecepatan irama,
2. Klien sianosis kedalaman dan usaha pernafasan
3. Perkusi suara R/ Klien masih tampak berat untuk
hipersonor melakukan pernapasan dengan
4. Auskultasi suara irama tak teratur.
napas hilang semakin 4. Mengajarkan teknik bernafas atau
 terdengar kecil relaksasi A: Masalah belum teratasi
5. Tekanan darah 100/80 R/ Klien masih susah untuk
mmhg diajarkan teknik relaksasi. NO INDIKATOR A S T
6. Nadi 100 x/m 5. Mengajarkan teknik yang tepat 1. Frekuensi 2 2 5
7. RR 40 x/m untuk menggunakan pengobatan dan pernafasan
8. Suhu 35,5oC alat (misalnya inhaler, netulner, 2. Kedalaman 2 2 5
peak flow meter) inspirasi
R/ Klien kooperatif saat diajarkan 3. Suara 1 1 5
dan dipasangkan peralatan. auskultasi
6. Memberikan pengobatan dengan nafas
tepat atau sesuai kebijakan dan
petunjuk prosedur. Skala indicator :
R/ Klien menerima pengobatan yang 1. Deviasi berat dari kisaran normal
diberikan perawat. 2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Monitor kecepatan irama,
kedalaman dan usaha pernafasan
3. Ajarkan teknik bernafas atau
relaksasi
2 Nyeri akut berhubungan 11/08/2020 NIC: Pemberian analgesic S:
dengan agen cedera fisik 10:00 WIB 1. Memonitor TTV sebelum dan 1. Klien mengatakan masih mengeluh
(trauma benda tumpul sesudah memberikan analgesic nyeri pada dada dan masih lemas
dengan fraktur iga) di R/ Tanda-tanda vital pasien belum O:
tandai dengan respon stabil 1. Masih terlihat jejas pada dada
nyeri pada rongga dada TD: 100/80 mmhg sebelah kanan
saat disentuh. Nadi: 95 x/m 2. Masih nyeri hebat pada dada kanan
Ds: RR: 35 x/m saat di tekan
1. Penolong mengatakan Suhu: 35,5oC 3. P: masih nyeri dada saat bernapas
Klien mengeluh nyeri 2. Mengecek perintah pengobatan Q: masih terasa seperti ditusuk-
dada dan lemas meliputi obat, dosis dan frekuensi tusuk
obat analgesic yang di resepkan R: nyeri masih terasa sampai
Do: R/ Klien mengikuti pengobatan yang daerah punggung dan leher
1. Tampak jejas pada diberikan sesuai obat, dosis dan S: skala nyeri 7
dada sebelah kanan frekuensi pemberian. T: nyeri muncul tiba-tiba saat
2. palpasi klien merasa 3. Mengajarkan tentang penggunaan inspirasi
nyeri pada dada analgesic, strategi untuk 4. Tekanan darah 100/80 mmhg
sebelah kanan saat di menurunkan efek samping dan 5. Nadi 95 x/m
tekan dan mengalami harapan terkait dengan keterlibatan 6. RR 35 x/m
fraktur pada iga dalam keputusan pengurangan nyeri 7. Suhu 35,5oC
3. P:Nyeri saat bernapas R/ Keluarga memahami dan
Q:Seperti ditusuk- kooperatif dalam penggunaan
tusuk analgetic.
R:Nyeri menjalar 4. Menggunakan teknik komunikasi
sampai ke leher dan terapeutik untuk mengetahui
punggung pengalaman nyeri
S:Skala nyeri 7 R/ Perawat sulit berkomunikasi
T:Nyeri muncul dengan pasien karena pasien masih
 secara tiba-tiba fokus terhadap nyeri hebat yang A: Masalah belum teratasi
4. Tekanan darah belum pernah klien rasakan
100/80 mmhg sebelumnya. NO INDIKATOR A S T
5. Nadi 100 x/m 5. Mengkolaborasi dokter dengan 1. Mengenali 4 5 5
6. RR 40 x/m apakah obat, dosis, rute pemberian kapan nyeri
7. Suhu 35,5oC atau perubahan interval dibutuhkan, terjadi
buat rekomendasi khusus 2. Mampu 2 2 5
berdasarkan prinsip analgesic. mengontrol
R/ klien menerima pengobatan yang nyeri
di resepkan oleh dokter sesuai 3. Menggunakan 2 2 5
rekomendasi. tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgesic

Skala indicator:
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menujukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menujukan
5. Secara konsisten menunjukan

P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV sebelum dan sesudah
memberikan analgesic
2. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri