PERTANYAAN

1. Apakah ada pemfis oftalmologi lain yang bisa membedakan konvergensi insufisiensi yang
berhubungan dengan insufisiensi akomodatif?
Jadi selain rendahnya juga nilai NPA, ada lagi pemeriksaan oftalmologi yakni kemungkinan
perbaikan tes NPC jika menggunakan lensa positif.
Sumber:
Sathyan, et al. Convergence insufficiency. Kerala Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer.
2017; 28(2): 88-95.

2. Bagaimana sensitivitas dan spesifisitas untuk kuesioner CISS sehingga layak digunakan?
Sensitivitas dan spesifisitas untuk CISS bila menggunakan nilai cut off >16 adalah sensitivitas
96% dan spesifisitasnya 88% untuk anak-anak berusia 9 sampai 18 tahun.
Sumber:
Bornstring EJ et al. Validity and Reliability of the Revised Convergence Insufficiency Symptom
Survey in Children Aged 9 to 18 years. Optometry and Vision Science. 2003. 80(12): 32-38.

3. Untuk tes NPC , apakah dibutuhkan pengulangan tes?

Pemeriksaan ini perlu dilakukan berulang untuk memastikan bahwa pasien mengerti dan
mengikuti instruksi tes; serta dengan pengulangan nilai NPC akan menjadi lebih jauh karena
adanya fatigue. Nilai NPC yang menjauh ini dapat terjadi pada pasien sehat dan pasien IK.
Perbedaannya adalah nilai NPC pada pasien sehat dapat berkisar lebih dari 1 cm dari awal;
sedangkan NPC pada pasien IK dapat jauh sekitar 5 cm pada 5x pengulangan ,dan 4 cm pada 10
kali pengulangan.
Sumber:
Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatment of Pediatric Patient. Halaman 308.
Available on google books: https://books.google.co.id/books?
id=SY1_VkX9D1cC&pg=PA308&lpg=PA308&dq=fatigue+NPC+test+in+patient+convergence
+insufficiency&source=bl&ots=wHHzzUTh52&sig=ACfU3U2LtD6TiF8deebI_0GfYQr9EGZQ
nw&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwiVv4qYpMnqAhWJT30KHb9kAQ4Q6AEwAHoECAoQAQ#
v=onepage&q=fatigue%20NPC%20test%20in%20patient%20convergence
%20insufficiency&f=false

4. Edukasi apa yang diberikan pada pasien dengan IK?

Pasien harus diedukasi bahwa IK adalah kondisi yang cukup umum dan terapi umumnya efektif.
Terapi meliputi 3 fase: 1). normalisasi amplitudo akomodatif dan amplitudo kovergensi, 2).
otomatisasi fungsi akomodatif dan konvergensi, dan 3). mempertahankan fungsi akomodatif-
konvergensi. Pada setiap fase akan dilakukan 6 kali kunjungan klinik dan dikombinasikan
dengan terapi di rumah. Pasien dapat merasakan perburukan gejala selama beberapa minggu
pertama terapi. Pada kasus yang jarang, pasien bahkan dapat muntah saat latihan. Sebelum
terapi, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan efek samping ini. Setelah periode ini,
kebanyakan pasien mulai melaporkan bahwa gejalanya menghilang, konsentrasi meningkat, dan
lebih mudah dalam melakukan pekerjaan pada jarak dekat.
 EDUKASI : pasien dapat menggunakan 20-20-20 rule yaitu istrihatkan mata setiap 20
menit dan mengalihkan mata atau melihat objek sejauh 20 kaki ( 6 meter) selama 20 detik
Sumber:
 Eggenberger ER. 2018. Convergence Insufficiency. Tersedia di:
https://emedicine.medscape.com/article/1199429-overview#a3. Diakses pada 10 Juli 202.0
 Cooper J, Jamal N. Convergence Insufficiency – A Mayor Review. Optometry Review. 2012.
p. 1-22.
 American academy of ophthalmology
 Kemkes

5. Dari beberapa terapi untuk IK, terapi mana yang paling efektif?
Penelitian CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial) dirancang untuk menentukan
terapi yang paling efektif untuk menghilangkan gejala IK. Terapi yang diteliti antara lain terapi
akomodatif-vergensi di klinik (office-based) dengan tambahan terapi di rumah (home-based),
terapi penglihatan plasebo di klinik, terapi penglihatan terkomputerisasi di rumah dengan push-
up pensil, dan push-up pensil. Efektivitas terapi dinilai setelah 12 mingu terapi. Studi ini
menyimpulkan bahwa terapi konvergensi di klinik, yang dikombinasikan dengan terapi
konvergensi di rumah adalah terapi yang paling efektif dalam mengurangi gejala dan
meningkatkan NPC dan vergensi fusional. Tingkat keberhasilannya adalah 73% dibandingkan
dengan push-up pensil di rumah (home based) sebesar 43%.
Jika terapi di klinik tidak praktis dilakukan karena masalah biaya dan kendala waktu, maka
pasien dapat diberikan terapi penglihatan terkomputerisasi di rumah dengan push-up pensil.
Terapi ini harus dilakukan dengan follow-up, termasuk kunjungan bulanan dan print out kinerja
atau internet tracking untuk meningkatkan kepatuhan.
Sumber:
 Cooper J, Jamal N. Convergence Insufficiency – A Mayor Review. Optometry Review. 2012.
p. 1-22.
 McGregor ML. Convergence Insufficiency and Vision Therapy. Pediatric Clinics of North
America. 2014; 61(3): 621-630

6. Bagaimana cara menilai efektifitas terapi dan Bagaimana sensitivitas dan spesifisitas untuk
kuesioner CISS sehingga layak digunakan ?
Efektivitas terapi dinilai dari hilangnya gejala, peningkatan konsentrasi dan keterampilan
membaca, dan peningkatan kemampuan akomodatif dan vergensi. Kuesioner CISS dapat
digunakan untuk memonitor gejala sebelum dan sesudah terapi.
Sensitivitas dan spesifisitas untuk CISS bila menggunakan nilai cut off >16 adalah sensitivitas
96% dan spesifisitasnya 88% untuk anak-anak berusia 9 sampai 18 tahun.
Sumber:
Bornstring EJ et al. Validity and Reliability of the Revised Convergence Insufficiency Symptom
Survey in Children Aged 9 to 18 years. Optometry and Vision Science. 2003. 80(12): 32-38.
Sumber:
 Cooper J, Jamal N. Convergence Insufficiency – A Mayor Review. Optometry Review. 2012.
p. 1-22.
7. Apa itu aksis anatomi dan aksis visual?
Aksis anatomi merupakan garis lurus yang ditarik dari polus posterior melalui tengah kornea.
Sedangkan, aksis visual merupakan garis lurus yang ditarik dari fovea, melalui titik noda mata,
menuju titik fiksasi. Pada penglihatan binokular tunggal, aksis visual kedua mata berpotongan
pada titik fiksasi. Karena fovea terletak sedikit lebih temporal dari polus posterior mata, maka
aksis visual biasanya tidak sejajar dengan aksis anatomi. Sudut yang terbentuk antara aksis
visual dan aksis anatomi disebut sudut kappa, biasanya sekitar 5o.

Sumber:
Salmon JF. 2020. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Edisi ke-9. Cina:
Elsevier.

8. Melanjutkan pertanyaan nomor 7, apa pentingnya mengetahui sudut kappa?

Karena normalnya fovea terletak sedikit lebih temporal dari polus posterior mata, maka mata
akan sedikit terabduksi untuk mendapatkan fiksasi bifoveal, serta refleks cahaya akan terletak di
sisi nasal kornea pada kedua mata. Sudut kappa yang besar (>5 o) akan memberikan gambaran
pseudoeksotropia (misal pada temporally displaced macula). Sedangkan, sudut kappa negatif
terjadi ketika fovea terletak di nasal dari polus posterior mata. Pada kasus tersebut, refleks
kornea terletak di sisi temporal kornea dan dapat menstimulasi esotropia.
 Sumber:
Salmon JF. 2020. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Edisi ke-9. Cina:
Elsevier.

9. Apa yang dimaksud dengan eksodeviasi good control, fair control, dan poor control?
 Good control  eksotropia bermanifestasi hanya setelah cover test, dan pasien kembali fusi
secara cepat tanpa mengedip atau refiksasi
 Fair control  eksotropia bermanifestasi setelah fusi terganggu cover test, dan pasien
kembali fusi setelah mengedip atau refiksasi
 Poor control  eksotropia bermanifestasi secara spontan dan mungkin tetap bermanifestasi
hingga waktu tertentu.
Sumber:
American Academy of Opthalmology. 2019. Basic and Clinical Science Course: Section 6 –
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Fransisco: American Academy of
Ophthalmology.
10. Apa saja jenis intermittent exotropia lainnya?
Jadi , eksotropia intermitten merupakan strabismus divergen yang kadang bersifat laten.
Atau fovea menyimpang kearah nasal  strabismus divergen
Burian mengklasifikasikan intermittent exotropia menjadi 3 tipe, yaitu basic exotropia (BE),
divergence excess (DE), dan convergence insufficiency. Jika eksodeviasi distance lebih bear
daripada near ≥10 pd, eksodeviasi near harus diukur ulang setelah 1 mata ditutup selama 30-60
menit (patch test) untuk mengeleminasi pengaruh fusi proksimal.
(pd = prism dioptri)

Sumber:
Srinivasan G. Management of Intermittent Exotropia of The Divergence Excess Type: A
Teaching Case Report. Optometric Education. 2017; 42(2).

11. Apakah pada IK di diperlukan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan ?

Penegakan diagnosis IK umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium dan
pencitraan. Pemeriksaan penunjang pencitraan mungkin dibutuhkan pada IK akibat penyakit
dasar tertentu
Sumber :

 Eggenberger ER. 2018. Convergence Insufficiency. Tersedia di:

https://emedicine.medscape.com/article/1199429-overview#a3. Diakses pada 10 Juli 202.0
12. Bagaimana kompetensi dokter umum ?
SKDI 2019  2 yaitu tingkat kemampuan knows how : pernah melihat atau didemonstrasikan
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada
clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien /
masyarakat . Pengujian keterampilan tingkat 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan berganda
atau penyelesaian kasus secara tertulis dan atau lisan (oral test)

Jadi sejauh mana dokter umum dalam kasus IK adalah sebenarnya dr umum cukup tau secara
teoritis atau pernah melihat atau observasi saja sudah cukup. Tapi untuk pemeriksaan mata secara
umum dr umum tetap harus bisa melakukan dan dapat memberikan edukasi kepada pasien atau
memberi penjelasn mengenai IK

IK di diagnosis oleh ahli oftalmologi , ahli ortopmetri dan seorang ortoptist setelah mengetahui
riwayat gejala-gejala yang dikeluhkan pasien dan melakukan pengukuran kemampuan
konvergensi pasien
 Sumber : SKDI 2019 / Standar nasional pendidikan profesi dokter Indonesia

13. Bagaimana cara membedakan diagnosis banding dan Apakah pada IK di diperlukan
pemeriksaan laboratorium dan pencitraan ?

Penegakan diagnosis IK umumnya tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium dan

pencitraan. Pemeriksaan penunjang pencitraan mungkin dibutuhkan pada IK akibat penyakit
dasar tertentu
Sumber :

 Eggenberger ER. 2018. Convergence Insufficiency. Tersedia di:

https://emedicine.medscape.com/article/1199429-overview#a3. Diakses pada 10 Juli 202.0

Eksotropia yang didapat (Acquired Exotropia)

Pasien sadar dengan gejala klinis beupa diplopia horizontal dan cross (yaitu, mata kanan
melihat gambar di sebelah kiri, dan mata kiri melihat gambar di sebelah kanan). Pasien dapat
mengembalikan binokularitasnya. Pasien mengeluh dapat melihat benda lebih kecil dan lebih
dekat karena adanya penggunaan konvergensi akomodasi untuk mengontrol eksodeviasi. Jika
deviasi pada pandangan dekat lebih besar daripada pandangan jauh, maka disebut
eksotropia tipe insufisiensi konvergen.1
Eksoforia dasar (Basic Exophoria)
Jika saat melakukan pemeriksaan tersebut didapatkan pada jarak dekat dan jarak jauh eksoforia,
maka diagnosisnya eksoforia dasar; sedangkan pada IK, foria jarak dekat lebih besar daripada
jarak jauh.14
Insufisiensi Pseudo-konvergensi
Insufisiensi pseudo-konvergensi adalah sebuah kedaan dimana masalah utama yakni insufisiensi
akomodatif. Hasil pemeriksaan amplitudo dari akomodasi dan tes lain yang menstimulasi
akomodasi menurun. Ini ada kemungkinan hubungannya dengan IK sekunder. Pasien cenderung
berakomodasi sedikit mungkin sehingga konvergensi akomodatif menurun, meningkatkan PFV.
Jika pasien eksoforia dengan PFV borderline, maka ini akan menstimulasi IK.16
Paralisis Konvergensi
Jika pasien memliki gerakan arah mata yang baik ke segala arah tetapi terjadi
kehilangan total dari vergence secara akut pada target yang dekat, maka diagnosis
paralisis konvergensi. Pada pasien-pasien ini, hal yang penting untuk diperhatikan adalah
konstriksi pupil. Manifestasi klinis ini lebih harus diwaspadai untuk lesi neurologi sentral
daripada IK pada umumnya.13 Ini umumnya berhubungan dengan kejadian infark iskemik,
demielinisasi, dan flu atau infeksi viral. Jika berhubungan dengan flu maka ini terjadi sementara
atau permanen. Jika paralisis konvergensi terjadi akibat keterlibatan dari akomadatif atau pupil,
maka sulit dibedakan dengan IK. Hal yang dapat membedakan adalah onset astenopia atau
diplopia yang akut lebih cenderung terjadi pada paralisis konvergensi; sedangkan pasien IK
umumnya komplain yang kronis.16

 Sumber : Adil, Julita. Convergence Insufficiency. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 7(3):
135-40.
 Eggenberger ER. 2018. Convergence Insufficiency. Tersedia di:
https://emedicine.medscape.com/article/1199429-overview. Diakses pada 10 Juli 2020.
 Goering M, Drennan KB, Moshirfar. 2020. Convergence Insufficiency. StatPearls.
Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554390/#article-59579.s10.
 Scheiman M, Wick B. 2013. Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric,
Accomodative, and Eye Movement. Edisi ke-4. Lippincott Williams & Wilkins.