FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Tgl Pengkajian :………………….

Ruangan/RS :………………….

Data Umum klien

Inisial klien : Ny. S
Usia :
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : D III
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
N Tahu Jenispersalin Penolon Jeniskelam Keadaanbayiwaktula Masalahkehamil
o n an g in hir an
1 -
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya / tidak Berapa lama :

Riwayatginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. RiwayatKB : -

Riwaatkehamilansaatini
HPHT :……………. Taksiran partus:…………….
BB sebelumhamil :……………. TD sebelumhamil :…………….

BB /
TD TFU Letekpresentasijanin DJJ Usiagestasi keluhan Data lain
TB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…P…A….H….minggu
Keadaan umum : ……………….kesadaran :…………………BB/TB :…….kg/cm
Tanda vital
TD :…………mmHg; N :………x/mnt; Suhu :……………….0C
Pernapasan :……………x/mnt
Kepala&leher
Kepala :
Mata :
 Hidung:
Mulut :
Telinga:
Leher :
MasalahKhusus:
Dada
Jantung:
Paru :
Payudara:
Putting susu :
PengeluaranASI :
Masalahkhusus :
Abdomen
Uterus
TFU : …………cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan :punggung/bagiankecil/bokong/kepala
Kiri :punggung/bagiankecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold IV : bagianmasuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah khusus :-
Perineum dan genitalia
Vagina :varises; ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/warna :………… konsistensi : ………… Bau :……………
Hemorrhoid :
Derajat :……..lokasi:………..
Berapa lama :……… nyeri:ya/tidak
Masalahkhusus :…………………………………..
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema :ya/tidak
Varises :ya/tidak
Refleks patella : +/- jikaada : +1/+2/+3
MasalahKhusus :……………….
Eliminasi
 Urin : kebiasaan BAK ………………………………………
Fekal : Kebiasaan BAB ……………………………………...
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : ………………………………………..
Latihan/senam : ………………………………………..
MasalahKhusus : ………………………………………..

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi:………………………..nafsumakan :Baik/kurang/tidakada
Asupan cairan:………………………...Cukup/kurang
MasalahKhusus :……………………………………………
Pola tidur yang meningkatkan risiko kehamilan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
PersiapanPersalinan
 Senamhamil
 Rencanatempatmelahirkan
 Perlengkapankebuuhanbayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuantentangtanda – tandamelahirkan, caramananganinyeri, proses persalinan
 Perawatanpayudara.
Obat – obatan yang dikomsumsisaatini :

Hasil pemeriksaanpenunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN
INTRA NATAL

Nama preseptee : ……………………………….. TanggalPengkajian :…………….………

Nim :……………………………….. RS/Ruangan :……………..………

I. DATA UMUM
InisialKlien :…………….. ..(…th) Nama Suami :………………..(….th)
Pekerjaan :…………………….. Pekerjaan :……………………….
Pendidikan terakhir :……………… pendidikanterakhir :………………..
Agama :…………………………... Agama :……………………………..
Sukubangsa :……………………..
Status perkawinan:…………………..
Alamat :…………………….

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB :………….cm/………..kg
BB sebelumhamil :…………..kg
Masalahkesehatankhusus :……………………………………
Alergi (obat/makanan/bahantertentu):………………………...
Diet Khusus : ………………………….
Alat bantu yang digunakan : (gigitiruan/kacamata/lensakontak/alatdengar)
Lain – lain : ……………………………………………….
Frekuensi BAK/BAB
Masalah BAK/BAB
Kebiasaanwaktutidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilansekarangdirencanakan (ya/tidak)
Status obstetri : G………P………..A……….H……..(minggu)
HPHT :……….Taksiranpartus
Jumlahanak di rumah
No Jeniskelamin Cara lahir BB lahir Keadaansaatini Umur

Mengikutikelas prenatal (ya/tidak) : ………

Jumlahkunjungan ANC pada kehamilanini :…………….
Masalahkehamilan yang lalu :…………….
Masalahkehamilansekarang : ………………………………………………….
 RencanaKB : ………………………………………..
Makananbayisebelumnya : ASI/PASI/lainnya
Pelajaran yang diinginkansaatini : (lingkari)
Relaksasi, /pernafasan/manfaat ASI/caramemberiminumbotol /senamnifas/metode KB, -
perawatan perineum/perawatanpayudara/lain – lain,
jelaskan………………………………… …………..
………………………………................................................................................................
...................................
Setelah bayilahir, siapa yang diharapkanmembantu : ………………………………….
Masalahdalampersalinan yang lalu : ………………………………..

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulaipersalinan (kontraksi) :tanggal/jam :……………..
Pengeluaranpervaginam (tanggal/jam) : …………………..
Keadaankontraksi (frekuensidalam 10 menit, lamanya, kekuatan):……………………
…………………………………………………………………………………………...
Denyutjantungjanin :Frekuensi :……………..
Kualitas : ……………………….
Irama : ……………………..
Pemeriksaanfisik :
Kenaikan BB selamahamil : ………..kg
TTV : TD ………mmHg, N……x/mnt S…0c, P……x/mnt
Kepala dan leher :………….
Jantung :……………..
Paru – paru :………….
Payudara :
……………………………………………………………………………………….
Abdomen : (secaraumum dan pemeriksaanobstetri) :
…………………………………………
Ekstremitas : edema/tidak
Refleks :……………………
Pemeriksaandalampertama : (jam) :……………………..oleh :……………………..
Hasil :……………………….
Ketuban :(utuh/pecah), jikasudahpecah :tgl/jam :
…………………………………………….
Warna : ……………………………………
Laboratorium:……………………………………………………………………………...

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilankeluargasetiapbulan :
…………………………………………………………….
Perasaanklienterhadapkehamilansekarang :
………………………………………………….
Perasaansuamiterhadapkehamilansekarang :
………………………………………………...
Jelaskanrespon sibling terhadapkehamilansekarang :
………………………………………...

LAPORAN PERSALNAN
I. Pengkajianawal
Tanggal :……………………….jam:………………..
TTV :TD……….mmHg, N…………x/mnt, S……oc, P………..x/mnt
Pemeriksaanpalpasi abdomen
Leopold I:……………
Leopold II :………..
Leopold III : ………………
Leopold IV :…………………….
Hasil pemeriksaandalam :
………………………………………………………………….
Pemeriksaan perineum :
…………………………………………………………………….
Dilakukanklisma :ya/tidak
Pengeluaranpervaginam :
…………………………………………………………………..
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
…………………………………………
DJJ: (frekuensi/kualitas)
……………………………………………………………………
Status jam (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :
………………………………………………
II. Kala persalinan
Kala I
Mulaipersalinan : (tanggal /jam)
Tanda dan gejala :
…………………………………………………………………………..
Lama kala I : (jam/menit/detik)
Keadaanpsikososial :………………………..
Kebutuhankhususklien :…………………………
Tindakan :………………………………….
Pengobatan :…………………………………………………….
Observasikemajuanpersalinan :………………………………………………
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
Kala II
Kala II dimulai : (tgl /jam) :
………………………………………………………………...
TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt
Lama kala II : (jam/menit/detik)
Keadaanpsikososial :………………………………………………………
Kebutuhankhususklien :……………………..
Tindakan :………………………………..
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jikaruptur, tingkatruptur :
……………………………
Bonding ibu dan bayi :……………………………………………..
TTV bayi : TD….mmHg, P….x/mnt, S…..oc, N…..x/mnt
Pengobatan :…………………………………
Catatankelahiran :………………………………………
Bayilahir jam :…………………………………………………..
Jeniskelamin :……………………………………………………………
Nilai APGAR menit I…….menit V……
BB/PB/lingkarkepala :…..gram……cm……cm
Karakteristikkhususbayi :………………………………………….
Kaput suksadaneum/chepal hematoma :……………………………….
Anus :berlubang /tertutup
Perawatantalipusat :…………………………..
Perawatanmata :………………………………….

Kala III
Mulaijam : ………………………………
TTV bayi : TD….mmHg, P….x/mnt, S…..oc, N…..x/mnt
Tanda dan gejala :…………………….
Plasentalahir jam :……………………………
Cara lahirplasenta :……………………………………..
Karakteristikplasenta :…………………………………….
Diameter : ……………….cm
Ketebalan :…………..cm
Panjang talipusat :…………………
Jumlahpembuluhdarah :……………………arteri…………vena…………..
Intersiotalipusat ……………..
Kelainan :…………………………….
Perdarahan :……………………………………ml
Karakteristikperdarahan :……………………………….
Keadaanpsikososial :……………………………..
Kebutuhankhusus :……………………………………………
Tindakan : …………………………………..
Pengobatan :………………………………………..
 Kala IV
Mulai jam :……………………………
TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt
Kontraksi uterus :………………………………..
Perdarahan : …………………………….ml
Krakteristik : ……………………………………………………
Tindakan :……………………………………..

Lampiran 3

FORMAT RESUME BAYI BARU LAHIR

Tanggallahirbayi :…………………………………………………………………………
Tanggalpengkajian :…………………………………………………………………………
Proses kelahiranbayi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
Perawatanbayi yang dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN
POST PARTUM

Nama preseptee : ………………………. Tanggalpengkajian :……………….

Stambuk :……………………….. Ruangan/RS :………………………

DATA UMUM KLIEN

1. Inisialklien : Inisialsuami :
2. usia : Usia : :
3. Status perkawainan : Status perkawinan
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. pendidikanterakhir : Pendidikan terakhir :
Riwayatkehamilan dan persalinan yang lalu
BB
N Tah Tipepersali Penolo Jeniskela Keadaanbayiwaktul Masalahkehami
lah
o un nan ng min ahir lan
ir

Pengalamanmenyusui ;ya/tidak
Riwayatkehamilansaatini
1. berapa kali periksakehamilan
 2. masalahkehamilan
RiwayatPersalinan
1. Jenispersalinan :spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)
SC………………. Tgl/jam:…………….
2. Jeniskelaminbayi : L/P, BB/PB :……….gram/….cm
3. Perdarahan :………………cc
4. Masalahdalampersalinan : ………………………………
RiwayatGinekologi
1. Masalahginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : G……..P……..A………H…….bayirawatgabung :ya/tidak,
jikatidak.alasan….
Keadaanumum :…………….kesadaran :………………….BB/TB:……..kg/cm
TTV :TD………mmHg, N……………x/mnt, S……..oc, P………x/mnt
Kepalaleher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Teling :
Leher :
Masalahkhusus :…………………………………………………………………………….
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
MasalahKhusus :…………………………………………………………………………

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri :……….kontraksi……………posisi…………………
Kandungkemih :………………………
Diastasis rektusabdominalis :…………..x………..cm
Fungsipencernaan :………………………………………………..
Masalahkhusus :…………………………………………………………………………

Perineum dan genitalia

Vagina : integritaskulit….edema…….memar………..hematom……
Perineum : utuh/episiotomi/rupturTanda REEDA
 R : Kemerahan :ya/tidak
E : Edema :ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Discharge : serum/pus/darah/tidakada
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :………………………………………………………
Lokia
Jumlah :…………jenis/warna:…….konsistensi :……Bau………………………
Hemoroid
Derajat:………..lokasi……………………
Berapa lama :……….nyeri :ya/tidak
Masalahkhusus :……………………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitasatas
Edema :ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitasbawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tandahormon : +/-
Masalahkhusus :………………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK………………
BAK saatini………….nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB…………………………………………………..
BAB saatini………….konstipasi/tidak
Masalahkhusus :……………………………………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaantidur, lama tidur, frekuensi……………….
Pola tidursaatini……………………..
Keluhanketidaknyamanan :ya/tidak, lokasi………………sifat………intensitas………….
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi:………………………………..
Latihn /senam :……………………………………………….
Masalahkhusus :…………………………………………………………………..
Nutrisi dan cairan
Asupannutrisi :……………nafsumakan ; baik/kurang/tidakada
Asupancairan :…………….cukup/kurang
Masalahkhusus :…………………………………………………………………………
Keadaan mental
Adaptasipsikologis :……………………………..
Penerimaanterhadapbayi :……………………………..
Masalahkhusus :……………………………………………………………………………
Kemampuanmenyususi :……………………………………….
Obat – obatan yang dikonsumsisaatini : ………………………………………………………

Hasil pemeriksaanpenunjang :
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
Perencanaanpulang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………….……

Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No Reg. ibu : Nama mahasiswa :

Initial : Nim :
Alamat :
Tgl MRS :
Tglpengkajian :
Tindakanmedis :
Masalahutama
1. Keluhanutama :
2. Riwayatkeluhanutama :
 a. Mulaitimbulnya :
b. Sifatkeluhan :
c. Lokasikeluhan :
d. Faktorpencetus :
e. Keluhan lain :
f. Pengaruhkeluhanterhadapaktivitas / fungsitubuh :
g. Usaha klienuntukmengatasinya :

Seksualitas
Subjektif :
UsiaMenarche : _______________ Siklus
Haid : ________ Durasihaid : _______
o Dismenore
o Polimenore
o Oligomenore
o Menometroragia
o Amenore
o Rabaspervagina :Warna : ______
Jumlah _____ berapalama : _______
Metodekontrasepsiterakhir : ______
o Gravida (jumlah) : _____
o Para :______
o Aborsi : ______
o Term penuh : _____
o Premature : _____
o Melahirkanmultiple : _____
Riwayatmelahirkansebelumnya (tahun dan tempat) : ______ lama gestasi : _____
Lama persalinan : _____
Jenismelahirkan : _____ berat badan : ______
Komplikasi maternal/bayi : ______
Objektif :
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : _______
Tesserologi (tanggal dan hasil) : ______
Makanan / Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : ______
o Mual / muntah
o Hilangnafsumakan
o Masalahmengunyah
o Sakitkepala
Pola makan
o Teratur
 o Tidakteratur
Frekuensimakan :_____
Konsumsicairan : _____

Objektif :
Berat badan saatini : ____
Tinggi badan : ______
Turgor kulit :
o Lembab
o Kering
Membrane mukosamulut :
o Lembab
o Kering
o Edema (lokasi dan derajat) : _____
o Baumulut, kondisigigi/gusi : _____
Kebutuhancairan : _____
Bisingusus : _____
Pemeriksaan Hb/Ht (tanggal dan hasil) ____ : ______

Eliminasi
Subjektif :
Frekuensidefekasi : __________
o Penggunaanlaksatif, karakterfeses : ______
Waktu defekasiterakhir : _________
o Perdarahan
o Hemoroid
o Diare
o Konstipasi
Frekuensiberkemih : _______
o Inkontinensia
o Urgensi
o Retensi
Karakterurin : ______

Objektif
o KarakterBisingusus : _____
o Urine output/24 jam : _____
o Warna : _____ konsistensifeses _____ warnafeses _____
o Hemoroid
Palpasikandungkemih :
o Teraba
o Tidakteraba
 o Berkemihberlebihan
Laporanurinalis (tanggal)
o Albuminuria
o Glikosuria
o Darahsamar
o Darahsamarfeses
o Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
o Riwayatpenyakitginjal
o Penyakitkandungkemih
o Penggunaandiuretik

Aktivitas/Istirahat
Subjektif :
Pekerjaan : _________
Hobby : _________
Aktifitas yang dilakukansemenjaksakit : _______
Tidurmalam (jam) : ____
o Insomnia

Objektif :
Kardiovaskuler (x/menit) : _______
Pernafasan : _______
Status neurologi :
o CM
o Letargi
o Stupor
o Semikoma
o Koma
GCS : ______
Pengkajianneuromuskuler : muscle stretch refleks (biseps, triseps, brachioradialis, patella,
achiles) : ____
o Tremor
o Deformitas
Rentangpergerakansendi( ROM) : ______
Derajatkekuetanotot : _____
Kuku :warna:_____, tekstur : ______
Membranmukosa :konjungtiva : _____
Skelera : ______

Hygiene
Subjektif :
Kebersihanrambut : ______
kebersihanbadan : ____
kebersihanmulut/gigi : ____
kebersihan kuku tangan dan kaki : _____
Objektif :
Cara berpakaian :
o Rapi
o Kurangrapi
o Bau badan
o Kondisikulitkepala
o Ada kuku

Sirkulasi
Subjektif :
Riwayat :
o Peningkatan TD
o Masalahjantung
o Demamreumatik
o Edema tungkai
o Flebitis
o Penyembuhanlambat
o Kesemutan
Objektif :
TD :frekuensinadiperifer : ____ frekuensinafas : _____ distensi vena jugularis
Bunyijantung :Frekuensi : ______
Irama :
o Teratur
o Tidakteratur
Kualitas :
o Kuat
o Lemah
o Rub/murmur
Ekstremitas :
Suhu :
o Hangat
o Acral dingin
o Pengisiankapiler :< 3 detik / > 3 detik
o Varises
Nyeri/Ketidaknyamanan
Subjektif :
Lokasi :______ intensitas : (0 – 10 pada 10 paling berat) : _____Frekuensi: _____ Kualitas :
_____ Durasi:_____ Faktorpencetus: _____ Bagaimanahilangnya : _____ faktor yang
berhubungan : _____
Objektif :
o Wajahmeringis
o Melindungi area yang sakit
o Fokusmenyempit
Pernapasan :
Subjektif
o Dispnea
o Batuk / sputum
o Riwayat bronchitis
o Asma
o Tuberkulosis
o Emfisiema
o Pneumonia berulang
o Perokok Pak/hari : _____
o Penggunaanalat bantu pernapasanOksigen (L/menit : _____)
Objektif
Frekuensi : _____
Iramapernapasan ;
o Eupnea
o Takipnea
o Bradipnea
o Apnea
o Hiperventilasi
o Cheyne – stokes
o Kusmaul
o Biot’sbunyi
Bunyinapas
o Vesikuler
o Bronkovesikuler
o Bronkeal
o Trakeal
Karakteristiksputum : _____
Hasil sinar X dada : _____
InteraksiSosial
Subjektif
Status kehamilan : _____ lama pernikahan : _____ Tinggalserumahdengan: _____
Rencanauntukperiode intra / pascanatal : _____
Objektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat/keluarga : _____

IntegritasEgo :
Subjektif
Perencanaankehamilan :
o Ya
o Tidak
Perasaanklien / ayah tentangkehamilan : _____
Status hubungan : _____
Masalahkeungan :
o Ada
o Tidak
Cara mengatasistress : _____
Agama ibu / ayah : _____
Munculperasaan :
o Tidakberdaya
o Putusasa
o Tidakmampu
Objektif
Status emosional (cemas, apatis, dll) : _____
Responfisiologis yang teramati : _____

Neurosensori :
Subjekti :
o Pingsan / pusing
o Saki kepalafrekuensi : _____ Kesemutan / kebas / kelemahan (lokasi) : _____
o Kejangcarapengontrolan : _____
Objektif :
Status mental (orientasitempat, waktu, orang) : _____
o Kacamata
o Alat bantu dengar
o Gangguangpenciuman
o Gangguankomunikasi

Keamanan :
Subjektif :
Alergi/sensivitas : _____ Reaksi :
o Tipe I
o Tipe II
o Tipe III
o Tipe IV
Riwayat PHS (tanggal/jenis): _____
o TransfusidarahJumlah : _____ Kapan : _____
o Reaksipenyakit masa kanak – kanak : _____
Riwayatimunisasi : _____
Infeksi virus terakhir : _____
Binatangpeliharaan di rumah : _____
Masalah obstetric sebelumnya :
o HKK
o Ginjal
o Hemoragi
o Jantung
o Diabetes
o Infeksi/ISK
o ABO/sensivitas Rh
o Bedah uterus
o Anemia
Jarakwaktukehamilanterakhir : _____
o Riwayatkecelakaan
o Fraktur/dislokasi
o Arthritis
o Masalahpunggung
o Pembesarankelenjar
o Gangguanpenglihatan
o Gangguanpendengaran
o Prostese
Objektif
Suhu (0 C) : _____
o Diaforesis
Integritaskulit :
o Jaringanparut
o Ruam
o Ekimosis
o Kulit/lesi vagina.
Cara berjalan : _____
o Parestesia/paralisis

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan : _____
Pendidikan terakhir : _____
Suami :pendidikanterakhir : _____
Pekerjaan : _____
Faktorpenyakitdarikeluarga (uraikan) : _____
Harapanakanpenyakit ; _____

PertimbanganRencanaPulang(biladirawat di rumahsakit)
Tanggalinformasidiambil : _____
PertimbanganRencanapulang (Biladirawat di rumahsakit).
Tanggalperkiraanpulang : _____
Ketersediaansumberkesehatanterdekat : ____

DAILY LOG

Nama preseptee :..............................................................................

Ruang/Unit :Ruang Antenatal (ANC)
Stase : Keperawatan Maternitas

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan TTD

Preseptor
 DAILY LOG

Nama preseptee :..............................................................................

Ruang/Unit : Ruang Intranatal (INC) + Postnatal (PNC)
Stase : Keperawatan Maternitas

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan TTD

Preseptor
 DAILY LOG

Nama preseptee :..............................................................................

Ruang/Unit : Ruang Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)
Stase : Keperawatan Maternitas

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan TTD

Preseptor
 DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ ANC

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Kompetensi Tanggal pencapaian TTD Preseptor

1 Melaksanakanpengkajianibuhamil
 Pemeriksaanfisikibuhamil
2
Melakukan Pendidikan kesehatan
3
Melakukan breast care
4
Immunisasiibuhamil
5

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ INC+PNC

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................
 No Kompetensi Tanggal pencapaian TTD Preseptor
Pengkajian intra partum (kala I–IV)
1
Menolongpersalinan normal
2
Memotong dan merawattalipusat
3
Pengkajianbayibarulahir
4
Menentukanapgar score
5
Memandikanbayi
6
Menimbangberat badan
7
Mengukurpanjang badan
8
Mengukurlingkarkepala
9
Mengukurlingkar dada
10
Perawatan vulva
11
Breast care
12
Latihansenamnifas
13
Pendidikan kesehatan
14
Penyuluhan KB
15

DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ GSR

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Kompetensi Tanggal pencapaian TTD Preseptor

Pengkajiankeperawatan pada
1 gangguan sistem reproduksi

Pemeriksaanfisik pada klien dengan

2 gangguan sistem reproduksi

Pendidikan kesehatan pada klien

3 dengan gangguan sistem reproduksi

PENILAIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

 LaporanPendahuluan&AsuhanKeperawatan

Nama Preseptee : ………………………………. Ruangan/Kamar :ANC

Nim : ………………………………. Kasus : …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
N Bobot Skore (S)
KomponenKegiatan (BxS)
o (B)
1 2 3 4
LaporanPendahuluan
1. Kelengkapanpatoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaanpenunjang
2. Kelengkapandiagnosakeperawatan
PerencanaanKeperawatan Dan LaporanPerkembangan
1. Pengkajian
II a. Mengumpulkanriwayatkeperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasilpemeriksaanfisik
c. Mengumpulkan data hasilpemeriksaanpenunjang
2. DiagnosaKeperawatan
a. Mengidentifikasimasalah yang potensial dan aktual 1,5
b. Menetapkanprioritas
3. RencanaTindakan
a. Menetapkantujuan yang realistic
1,5
b. Membuatrencanatindakansesuaidengandiagnosakep
erawatan yang dan rasionaltindakan
4. PelaksanaanTindakanKeperawatan
a. Melaksanakantindakankeperawatansesuaidenganren
1,5
canatindakan
b. Membuatpendokumentasiansecarabenar
5. Evaluasi
a. Melakukanevaluasisetiaphari : SOAP 1
b. Memodifikasirencanasesuaievaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan TandaTangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Tanggal……...............20
Total Score (40) Preseptor/penguji

………………………….
 PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Observasi Kinerja, Pre dan Post Conference
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar ANC
NIM : ……………………………… Kasus : ……………………

NILAI
BOBOT SKORE (S)
NO KOMPONEN KEGIATAN (B x S)
(B)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI 2
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi dengan klien/keluarga penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efentif
3. Melakukan dokumentasi dengan benar
B. KETRAMPILAN DASAR 3
1. Melakukan pengkajian : wawancara dan
pemeriksaan fisik
2. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
5. Menggunakan alat secara tepat guna
6. Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL 2
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
2. Mempertahankan privacy & kerahasiaan klien
3. Melaksanakan kontrak dengan klien
4. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
5. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
6. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
D. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA 3
DISKUSI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah secara sistematis
3. Memberikan alternative pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan
 Total nilai
Np = x 100 Tanggal.................20
Total score (40) Preseptor

........................................

PENILAIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ………………………………. Ruangan/Kamar :INC

Nim : ………………………………. Kasus : …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
N Bobot Skore (S)
KomponenKegiatan (BxS)
o (B)
1 2 3 4
LaporanPendahuluan
1. Kelengkapan patoflo diagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
 Perencanaan Keperawatan Dan Laporan Perkembangan
3. Pengkajian
II a. Mengumpulkan riwayat keperawatan 2
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
b. Mengidentifikasi masalah yang potensial dan aktual 1,5
c. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
o Menetapkan tujuan yang
realistic
1,5
o Membuat rencana indakan
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
6. PelaksanaanTindakanKeperawatan
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
1,5
rencana tindakan
d. Membuat pendokumentasian secara benar
7.Evaluasi
c. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
d. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan TandaTangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Tanggal...........................20
Total Score (40) Preseptor/penguji

………………………….
PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Observasi Kinerja, Pre dan Post Conference
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : INC
NIM : ……………………………… Kasus : ……………………

NILAI
BOBOT SKORE (S)
NO KOMPONEN KEGIATAN (B x S)
(B)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI 2
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi dengan klien/keluarga penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efentif
 3. Melakukan dokumentasi dengan benar
B. KETRAMPILAN DASAR 3
4. Melakukan pengkajian : wawancara dan
pemeriksaan fisik
5. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
6. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
7. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
8. Menggunakan alat secara tepat guna
9. Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL 2
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
10. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
11. Mempertahankan privacy & kerahasiaan klien
12. Melaksanakan kontrak dengan klien
13. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
14. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
15. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
D. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA 3
DISKUSI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
16. Menyampaikan ide yang bermanfaat
17. Mempresentasikan masalah secara sistematis
18. Memberikan alternative pemecahan masalah
19. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
20. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
21. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 Tanggal................20
Total score (40) Preseptor

.....................................
.
 PENILAIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ………………………………. Ruangan/Kamar :PNC

Nim : ………………………………. Kasus : …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
N Bobot Skore (S)
KomponenKegiatan (BxS)
o (B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan Laporan Perkembangan
3.Pengkajian
II b. Mengumpulkan riwayat keperawatan 2
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik
d. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
 4.DiagnosaKeperawatan
e. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
f. Menetapkan prioritas
5.RencanaTindakan
o Menetapkan tujuan yang
realistic
1,5
o Membuat rencana tindakan
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang dan
rasional tindakan
6.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
1,5
rencana tindakan
f. Membuat pendokumentasian secara benar
7.Evaluasi
e. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
f. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan TandaTangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Tanggal..................20
Total Score (40) Preseptor/penguji

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Observasi Kinerja, Pre dan Post Conference
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : PNC
NIM : ……………………………… Kasus : ……………………

NILAI
BOBOT SKORE (S)
NO KOMPONEN KEGIATAN (B x S)
(B)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI 2
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi dengan klien/keluarga penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efentif
3. Melakukan dokumentasi dengan benar
B. KETRAMPILAN DASAR 3
4. Melakukan pengkajian : wawancara dan
pemeriksaan fisik
5. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
 6. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
7. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
8. Menggunakan alat secara tepat guna
9. Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL 2
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
10. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
11. Mempertahankan privacy & kerahasiaan klien
12. Melaksanakan kontrak dengan klien
13. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
14. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
15. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
D. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA 3
DISKUSI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
16. Menyampaikan ide yang bermanfaat
17. Mempresentasikan masalah secara sistematis
18. Memberikan alternative pemecahan masalah
19. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
20. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
21. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100Tanggal.................20
Total score (40) Preseptor,

.....................................
 PENILAIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ………………………………. Ruangan/Kamar :GSR

Nim : ………………………………. Kasus : …………………….
Judul : ……………………………………………………………………

Nilai
N Bobot Skore (S)
KomponenKegiatan (BxS)
o (B)
1 2 3 4
LaporanPendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
PerencanaanKeperawatan Dan LaporanPerkembangan
3. Pengkajian
II g. Mengumpulkan riwayat keperawatan 2
h. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik
i. Mengumpulkan data hasilpemeriksaanpenunjang
4.DiagnosaKeperawatan
j. Mengidentifikasimasalah yang
1,5
potensial dan aktual
k. Menetapkanprioritas
5.RencanaTindakan 1,5
 o Menetapkantujuan yang
realistic
o Membuatrencanatindakanse
suaidengandiagnosakeperawatan yang dan
rasionaltindakan
6.PelaksanaanTindakanKeperawatan
g. Melaksanakantindakankeperawatansesuaidenganren
1,5
canatindakan
h. Membuatpendokumentasiansecarabenar
7.Evaluasi
g. Melakukanevaluasisetiaphari : SOAP 1
h. Memodifikasirencanasesuaievaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan TandaTangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Tanggal …...............20
Total Score (40) Preseptor/penguji

………………………….
PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Observasi Kinerja, Pre dan Post Conference
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : GSR
NIM : ……………………………… Kasus : ……………………

NILAI
BOBOT SKORE (S)
NO KOMPONEN KEGIATAN (B x S)
(B)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI 2
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi dengan klien/keluarga penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efentif
3. Melakukan dokumentasi dengan benar
B. KETRAMPILAN DASAR 3
4. Melakukan pengkajian : wawancara dan
pemeriksaan fisik
5. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
6. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
7. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
8. Menggunakan alat secara tepat guna
 9. Memberikan pendidikan kesehatan
C. PERILAKU PROFESIONAL 2
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
10. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
11. Mempertahankan privacy & kerahasiaan klien
12. Melaksanakan kontrak dengan klien
13. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
14. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
15. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
D. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA 3
DISKUSI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
16. Menyampaikan ide yang bermanfaat
17. Mempresentasikan masalah secara sistematis
18. Memberikan alternative pemecahan masalah
19. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
20. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
21. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 Tanggal..............20
Total score (40) Preseptor,

....................................
PENILAIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
Proses KeperawatanMaternitas (UjianKomprehensif)

Nama Preseptee : ………………………………. Ruangan/Kamar : ………………

Nim : ………………………………. Kasus : …………………….
Judul : …………………………………………………………………….

Nilai
N Bobot Skore (S)
KomponenKegiatan (BxS)
o (B)
1 2 3 4
A Pengkajian
1. Mengumpulkanriwayatkeperawatanmengacukep
adakonsep
2,5
2. Mengumpulkan data hasilpemeriksaanfisik yang
menunjang
3. Mengumpulkan data hasilpemeriksaanpenunjang
B DiagnosaKeperawatan 2,5
1. Analisa data
 2. Mengidentifikasimasalah yang ditemukan pada klien
3. Menetapkan 3 (tiga) masalahutama
C RencanaTindakanKeperawatan
1. Menetapkantujuan yang realistis 2,5
2. Membuatpendokumentasian yang benar
D PelaksanaanTindakanKeperawatan
1. Melaksanakantindakankeperawatansesuaidenganrenca
10
natindakan
2. Membuatpendokumentasian yang benar
E Evaluasi
1. Melakukanevaluasi 1,5
2. Membuatpendokumentasian yang benar

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan TandaTangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Tanggal.....................,20
Total Score (40)
Preseptor

……………………