Askep Icu Minggu Kedua (Reski Nelson)
Askep Icu Minggu Kedua (Reski Nelson)
I. BIODATA
A. IdentitasKlien
1. Namainitial : tn. x
2. Jeniskelamin : Laki-laki
3. TempatTanggalLahir(usia) : ………………………………………………………( 60 tahun)
4. Golongandarah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin/BelumKawin/………………………………………...…………………………..
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/………………..……………………………
7. Suku/Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Latarbelakangpendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenispekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................…………………………….
B. IdentitasPenanggungJawab
1. Namainitial : ………………………………………................................……………………………..…
2. Jeniskelamin : …………………………………………………………………………………………………..…
3. Golongandarah : …………………………………………………………………………………………………..…
4. Latarbelakangpendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenispekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..…
6. HubungandenganKlien : …………………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
29 Lampiran A,B& C
Dirawatdimana : ………………………………………………………………………………………………
4. Riwayatmenerimatransfusidarah, kapan? ………………………………………..…….……………..……………………
5. Riwayatmendonorkandarah, kapan? ………………………………………..…….……………………………………………
6. Riwayatalergi
Alergiterhadapapa : ………………………………………………………………………………………………
Sejakkapan : ………………………………………………………………………………………………
Reaksi : ………………………………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………
30 Lampiran A,B& C
Warna Coklat . Coklat bercampur darah
Konsistensi padatkeras Lembek
Ada keluhan …………………...………………………… Nyeri andomen
7. Polaseksual
AKTIFPASIF AKTIFPASIF
9. Ritual keagamaan
…………………...………………………… …………………...…………………………
10. Merokok
TIDAK √YA √TIDAK YA
Frekuensi = ± ……...bungkus/hari Frekuensi = ± ……..bungkus/hari
11. Minumalkohol
TIDAK YA TIDAK YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..
31 Lampiran A,B& C
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warnakulit : MERATATIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADAADA………..…..…………………………….............
Teskekuatanotot-ototwajah : …………………………………………………….………………………….............
Tessensitivitaskulitwajah : …………………………………………………….………………………….............
8. MATA
Inspeksi:
*Alismata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulumata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaanpalpebra, warna : BAIKOEDEMACEKUNG…………..…………………..
*Keadaankonjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK …..…………..…….
*Warnasklera : MERAH/IRITASIIKTERIK ……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm
*Reaksi pupil cahayalangsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Teslapangpandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tesotot/reaksidekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tesbutawarna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tesketajamanpenglihatan : ……………………………………………………………………………..…
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaantelinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihantelinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Pengeluarancairan : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
*Menggunakanalat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA……………………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Tespendengaran:
Rinnie (hantaranudaradanos) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
Weber (hantarantulang) : Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
32 Lampiran A,B& C
*Warnalidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihangigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisigigi : LENGKAPTIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaantonsil : …………………………………………………………………………………
*Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karanggigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Memakaigigipalsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakanasesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanbicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguanmenelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
Tespengecapa, gangguan : ManisNORMALABNORMAL……….…………………….
PahitNORMAL TABNORMAL ….………………………
AsamNORMAL ABNORMAL.…….………………………
AsinNORMALABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaanseptumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakanimplan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
MaxilarisNYERI TIDAK NYERI
Tespenghidu : NORMALABNORMAL.…….……………………………….
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisileher : ………………………,SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*KelenjarThyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Artericarotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..
33 Lampiran A,B& C
Palpasi:
*Massa : tidak ada massa
*Nyeri : tidak ada nyeri
*Vocal fremitus : SIMETRIS √TIDAK SIMETRIS…………………………
*Fraktur costae : TIDAK ADAADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suaraparu-paru : √SONOR HIPERSONOR
Auskultasiparu-paru:
*Suaranapas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyitambahan : √RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
RALES Kanan + / - Kiri + / -
WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakanbendaasing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyijantung I dan II : REGULERIREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyitambahan : MURMUR= + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaanmamaedanareola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagianbelakang)
Inspeksi:
*Bentuktulangpunggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………
Palpasi:
34 Lampiran A,B& C
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
*Bisingusus : 15x/menit
*Peristaltikusus : 15X/menit
Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
*Lien : TIDAK TERABA√TERABA…… ……………….…………
*Nyeritekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyerilepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANIHIPERTIMPANI……………….…………..
15. Reproduksi
a. Wanita
Polamenstruasi : TERATURTIDAK TERATUR.…………….…… hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….
35 Lampiran A,B& C
*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………
Palpasi:
*Kekuatansfingterani : ……………………………………………………………………….………………
*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………
17. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….
4 4
4 4
Perkusi:
*Refleksbiceps : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekstriceps : ……………………………………………………………………….………….
b. ExtermitasBawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlahjari : ……………………………………………………………………….………….
*Warnakuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeriotot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatanotot : ……………………………………………………………………….………….
4 4
Perkusi: 4 4
*Reflekspatella : ……………………………………………………………………….………….
*Reflekspatologis : ……………………………………………………………………….………….
18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
36 Lampiran A,B& C
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….
Laboratorium :
7. ureum 35,3mg/dl
EKG :
37 Lampiran A,B& C
AIRWAY
CIRCULATION
38 Lampiran A,B& C
Jalan Nafas : Paten √Tdk Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : ...... √Snoring Gurgling
Keluhan Lain : nadi karotis dan perifer teraba kuat , capilary
refill time>3detik akral dingin dan tidak seanosis
DISABILITY
39 Lampiran A,B& C
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
Data Objektif :
ANALISA DATA
gangguan gustatory
area
DO :
TTV : refluks batuk
o TD :
190/110 mmhg
o Nadi : 1100 terjadinya
x/menit penumpukan sekret
o Suhu : 37’c
o Respirasi : 28
x/menit
41 Lampiran A,B& C
dihabiskan) tubuh
Pasien mengatakan trauma dengan
penyakitnya gangguan gustatory
Pasien mengatakan tidak nyaman area
dengan penyakitnya
42 Lampiran A,B& C
DIAGNOSA
DO :
TTV :
o TD : 190/110 mmhg
o Nadi : 1100 x/menit
o Suhu : 37’c
o Respirasi : 28 x/menit
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d nutrisi tidak adekuat ditandai
dengan :
43 Lampiran A,B& C
e. (lila) = 22 cm
f. Lingakr abdomen 85 cm
- Pasien nampak sedih dengan penyakitnya
INTERVENSI KEPERAWATAN
44 Lampiran A,B& C
rentang normal, 11. Kolaborasi 9. Untuk
tidak ada suara nafas pemberianobat mengeluarkan
abnormal) sekret pada pasien
Tanda Tanda vital dalam 10. Untuk mengetahui
rentang normal (tekanan
pola nafas pasien
darah, nadi, pernafasan
11. Untuk
menghilangkan
sesak
3. NIC
NOC
Intoleransi aktivitas b/d Energy Activity Therapy
kelelahan fisik ditandai conservation
45 Lampiran A,B& C
dengan : Activity tolerance 1. Observasi adanya 1. Agar mengetahui
DS : - Pasien Self Care : ADLs pembatasan aktivitas klien
Setelah dilakukan tindakan pembatasan klien dalam
mengatakan gelisah dalam melakukan aktvitas
keperawatan selama 1x24 melakukan aktivitas
- Pasein mengatakan
jam pasien dapat
kelelahan menunjukkan 2. kaji adanya faktor yang
2. mengetahui penyebab
- pasein mengatakan kriteria hasil : meyebabkan kelelahan terjadinya kelelahan klien
tidak mampu melakukan 1. Bepatisipasi dalam
aktivitas secara normal 3. Monitor nutrisi dan
beraktivitas tanpa
disertai sumber energi yang adekuat 3. untuk mengetahui
DO : - Pasien nampak peningkatan nutrisi dan sumber energi
4.Beri penguatan positif bagi
gelisah tekanan darah, yang adekuat
-pasien nampak yang aktif beraktivitas
nadi, RR
4. agar pasien dapat
kelelahan 2. Mampu melakukan 5. bantu klien untuk
termotivasi untuk
-pasien nampak tidak aktivitas sehari- mengidnetifikasi aktivitas kesembuhanya
mampu beraktivitas hari secara mandiri
secara normal yang mampu dilakukan
3. Tanda-tanda vital
sign normal 6.Bantu pasien membuat 5. Agar aktivitas yang
sudah terjadwal dapat
4. Status respirasi : jadwal latihan dwaktu luang
berjalan dengan baik
pertukaran gas dan 7. kolaborasi dengan tenaga sesuai harapan
ventilasi adekuat
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program 6. untuk mengisi waktu
luang pasien dengan
terapi yang tepat
memikirkan hal-hal positif
yang akan dikerjakan
7. Dengan melibatkan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi merupakan
kolaborasi yang tepat
dalam proses
penyembuhan pasien
Klien
46 Lampiran A,B& C
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnose Hari/tgl
Implementasi Evaluasi
. Keperawaratan waktu
1. pola nafas tidak efektif senin 24 april 1. Memposisikan pasien untuk S : Pasein
b/d penurunan energi 2020
atau kelelahan ditandai 08.40 memaksimalkan ventilasi mengatakan pola
dengan :
DS : - pasien nafas mulai
hasil : pasien diberikan posisi semi fowler
mengatakan sesak membaik (jam :
- pasien mengatakan 2. melakukan fisioterapi dada
09.09 13.30)
sulit menelan
hasil : fisioterapi dada pasin merasa rileks
- Pasien
mengatakan gelisah daalm bernafas O:TTV
dengan penyakitnya
09.50 3. mengluarkan sekret dengan batuk atau
TD : 120/90 mmHg
DO :- Pasien nampak Nadi: 90 x/menit
sesak suction
Suhu: 37,5 ‘c
hasil :pasien merasa pola nafas mulai
- Pasien nampak RR: 20 x/menit
gelisah
membaik
- pasien nampak sulit A: Tujuan Tercapai
4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya
untuk menelan 10.19
- TTV : suara tambaham
TD: 190/110 mmhg P: Hentikan
Nadi: 110x/menit
Suhu: 37’3c hasil : ada suara tamabahan dijalan nafas Intervensi
47 Lampiran A,B& C
Respirasi : 28 x/menit pasien
dipertahankan
13.22
hasil : vital sign dalam batas normal
48 Lampiran A,B& C
terususun sesuai kebutuhan pasien
terpenuhi
3. Rabu 25 april
Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien
2020
b/d kelelahan fisik dalam melakukan aktivitas
ditandai dengan :
08.40 S : Pasein
DS : - Pasien Hasil :Pasien berdiri dan beraktivitas dibantu
mengatakan gelisah mengatakan mampu
oleh keluarga
- Pasein mengatakan
kelelahan 2. Mengkaji adanya faktor yang meyebabkan melakukan aktivitas
- pasein mengatakan kelelahan secara mandiri
tidak mampu
Hasil : Nyeri abdomen yang menyebabkan (jam : 13.30)
melakukan aktivitas
secara normal 09.09 kelelahan dalam beraktivitas
O: TTV
DO : - Pasien
nampak gelisah TD: 120/90 MMgH
3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang
-pasien nampak Nadi : 90 x/menit
adekuat
kelelahan RR : 20 x/menit
-pasien nampak tidak Hasil: Nutrisi terpenuhi dengan baik Suhu : 37’c
mampu beraktivitas
secara normal
4.Memberikan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas A: Tujuan Tercapai
09.50
Hasil : pasein merasa rileks
5. Membantu klien untuk mengidnetifikasi P:Hentikan
aktivitas yang mampu dilakukan Intervensi
Hasil: Pasien mulai berkativitas sesuai yang
10.19 mampu ia lakukan
6. Membantu pasien membuat jadwal latihan
diwaktu luang
49 Lampiran A,B& C
Hasil: Pasien membuat jadwal harian sesuai
yang ia mau lakukan
11.18 7. Mengkolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat
Hasil : Terapi yang tepat di terapkan ke
pasien telah dilakukan
12.00
50 Lampiran A,B& C