ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS POSTNATAL

DISUSUN OLEH :
DINI APPRILLIA
P2.06.20.2.18.009

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA WILAYAH CIREBON
2020
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Losari
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
No. Register : 94567843
Diagnosa medis : Post SC hari ke-2
Tanggal persalinan : 20 Juni 2020 jam 08.20 WIB
Tanggal masuk : 18 Juni 2020 jam 20.20 WIB
Tanggal pengkajian : 22 Juni 2020 jam 07.30 WIB
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.R
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Losari

A. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri abdomen pada bekas luka jahitan.

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada tanggal 18 Juni 2020 pukul 20.20 WIB Ny. D masuk ke IGD RS X karena merasa
gerakan janin berkurang dan sudah lewat bulan. Hasil pemeriksaan : UG 40 mg, tidak ada
kontraksi uterus, tidak ada cairan, lendir atau darah per vaginam, TFU 29 cm, DJJ 169
kali/ menit. HPHT 10 September 2019, TP 17 Juni 2020. Klien di operasi tanggal 20 Juni
2020 jam 08.20 WIB. Lahir bayi perempuan dengan BBL 2800 gram, PB 48 cm, apgar
score 8/9.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Juni 2020, klien mengatakan nyeri pada
bagian perut area bekas operasi. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 6 dari 10. Klien tampak lebih sering berbaring untuk mengatasi rasa nyeri tersebut.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung
ataupun astma.
E. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi :
1) Menarche : Usia 13 tahun
2) Lamanya haid : 6 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : Ganti pembalut 2x jam
5) Sifat darah : Cair dan gumpalan berwarna merah
6) HPHT : 10 September 2019
7) Taksiran persalinan : 20 Juni 2020
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia saat menikah : P (25 Tahun) L(26 Tahun)
2) Lamanya pernikahan : 4 Tahun
3) Pernikahan yang ke- :1
c. Riwayat kontrasepsi
a) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Tidak menggunakan kontrasepsi
b) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang
Belum memiliki rencana untuk menggunakan kontarsepsi setelah
persalinan.
c) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : 2 anak

2.
RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P...1...A...1.....
Tgl Umur Tempat
Jenis Jenis
No partu kehamila penolon BB Keadaan anak
partus kelamin
s n g
1. 20 40 Persalin Rumah Perempua 2800 Normal
Juni minggu an Sakit n gram
2020 Caesar
 b. Masalah kehamlan, persalinan dan nifas terdahulu : Tidak ada
c. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1) Klien merasa hamil.........bulan : 40 minggu
2) Keluhan waktu hamil : Mengeluh sudah lewat bulan
3) Gerakan anak pertama dirasakan : Tidak merasakan gerakan janin
4) Imunisasi : Hepatitis B, TT
5) Penambahan BB selama hamil : 14 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak : Teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Rumah Sakit
d. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1) P... A... : P1A1
2) Tanggal persalinan ,pukul : 20 Juni 2020, jam 08.20 WIB
3) Jenis persalinan : Sectio Caesaria
4) Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)
5) Jumlah perdarahan : 600 ml
6) Jenis kelamin bayi. BB,PB : Perempuan
BB : 2800 gram
PB : 48 cm
7) APGAR skor bayi : 8/9

G. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI / ACTIVITY DAILY LIVING
(ADL)
NO ADL SEBELUM HAMIL SESUDAH HAMIL
1. NUTRISI:
a. MAKAN
- Jenis menu Nasi dan sayur Nasi dan sayur
- Frekuensi 3 kali/hari 2 kali/hari
- Porsi 1 Porsi ½
- Pantangan Tidak ada Berbau tajam dan
berlemak.
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. MINUM
- Jenis menu Air Putih Air putih
 - Frekuensi 5 kali/hari 2 kali/hari
- jumlah 2000 ml/hari 1500 ml/hari
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- keluhan Tidak ada Alkohol dan soda
2. STIRAHAT DAN TIDUR
a. MALAM
- Berapa jam 8 Jam 8 Jam
- Dari jam... s.d. jam..., 21.00 – 05.00 WIB 22.00 – 06.00 WIB
- kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada
b. SIANG
- Berapa jam 2 jam ½ 1 jam
- Dari ja ...s.d.jam..., 13.00 – 14.30 WIB 13.00-14.00
- kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada

ELIMINASI:
A. BAK
- frekuensi, 2-3kali/hari 3-4 kali/hari
- Jumlah 500cc/hari 650 cc/hari
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas urine Khas urine
- kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
BAB
- Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
- Konsistensi Keras Keras
- Warna Coklat kekuningan kekuningan
- Bau Khas feses Khas feses
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- Frekuensi 2 kali/hari 2 kali/hari
- Menggunakan Sabun mandi Sabun mandi
 Sabun
- Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
Mengosok gigi Tidak ada
- Gangguan Tidak ada
B. BERPAKAIAN 1 kali/hari
- frekuensi ganti pakaian 2 kali/hari
MOBILITAS DAN
AKTIVITAS
- Aktivitas Tugas sebagai IRT Berbaring
- Kesulitan Tidak ada Nyeri

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : Lemah
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- TTV
a. TD : 100/70mmHg
b. RR : 18 x/menit
c. Suhu : 37,2 °C
d. Nadi : 78 x/menit
e. BB Awal : 44 kg
BB Sekarang :44 kg + 14 kg = 58 kg
f. TB : 159 cm

b. Sistem pernafasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, hidung bersih,
tidak ada septum deviasi, tidak ada secret, tidak ada epitaksis, tidak ada
polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak memakai alat bantu oksigen,
respirasi 18 x/menit.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 c) Perkusi : Terdengar bunyi sonor diseluruh lapisan paru.
d) Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler tanpa suara nafas tambahan
wheezing ataupun ronchi.

c. Sistem kardiovaskuler
a) Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada sianosis.
b) Palpasi : TD 100/70 mmHg, nadi 78 x/menit, CRT<2 detik,
ekstermitas tidak ada edema, tidak ada varises.
c) Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal.
d) Auskultasi : Suara jantung regular.

d. Sistem pencernaan
a). Inspeksi
Bentuk bibir simetris, bibir tidak sianosis, gigi lengkap,mukosa mulut
klien tampak kering, terdapat insisi luka berbentuk horizontal
b). Palpasi
Ballotemen , terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan dan edema.
c). Perkusi
Terdengar suara timpani, tidak ada bunyi pekak pada hati
e). Auskultasi
Suara tympani, bising usus 4 kali/menit.

e. Sistem persyarafan
1. Status Mental : Stabil
2. Tingkat Kesadaran : GCS : 13, M : 6, E : 4, V: 4
3. Refleks – refleks : Bisep +/+, trisep +/+, patela +/+

f. Sistem panca indra

- Fungsi Penglihatan
N.II (Opticus) : Penglihatan normal tidak ada kelainan, penglihatan
tajam.
N.III (Okulomotorius) : Bola mata dapat digerakkan kesegala arah
N.IV (Trocchlearis) : Bola mata dapat digerakkan ke bawah, dan
kiri, samping, kanan
N.V ( Trigeminus) : Dapat merasakan sentuhan pada bola mata.
N. VI ( Abducen) : Bola mata dapat digerakkan ke samping.
N.XI (Accesorius) : Kepala dan bahu dapat digerakkan
- Pendengaran
N.VIII (Auditorius) : Pendengaran baik (Normal)
 - Penciuman
N. I : Kebersihan hidung baik,tidak ada sekret, penciuman normal
- Pengecapan
N. VII (Facialis) : Dapat membedakan rasa manis, asin,
pahit, wajah Simetris saat tersenyum.
N. IX (Glosofaringeus) : Lidah dapat digerakkan , tidak ada
kesulitan menelan.
N. X (Vagus) : Ada kelainan faring dan laring (Nyeri
tenggorokan)
N. XII (Hipoglosus) : Lidah dapat digerakkan kesegala arah.

- Perabaan : Perabaan normal

g. Sistem perkemihan
1. Frekuensi berkemih : 2 x/hari
2. Jumlah : 1000 per hari
3. Warna : kuning kemerahan
4. Bau urine : Khas
5. Palpasi kandung kemih : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kesulitan
berkemih/BAK.

h. Sistem integumen
- Hiperpigmentasi : Tidak ada
- Cloasma Gravidarum : Tidak ada
- Striae Gravidarum : Terdapat striae gravidarum
- Linea Nigra : Terdapat linea nigra
- Turgor Kulit : Turgor kulit < 2 detik, tidak adda benjolan,
terdapat nyeri tekan pada daerah luka operasi.

i. Sistem endokrin
- Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
- Tremor : Tidak ada

j. Sistem muskuloskeletal
Ekstermitas atas dan bawah, kiri dan kanan simetris, belum bisa
digerakan secara spontan (-), akral teraba hangat
k. Sistem reproduksi
1. Payudara :
Pembesaran : Mamae kenyal dan keras
Hiperpigmentasi areola : Areola coklat kehitaman
Keadaan puting susu : Menonjol
Cairan yang keluar : kolostrum (+)
Kebersihan : Payudara bersih dan tidak ada infeksi
 2. Uterus :
Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 2 Jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus : Kontraksi uterus baik
Kekuatan : Kekuatan uterus baik
Frekuensi : Tidak ada
Intensitas : Tidak ada
3. Diastasis rectus abdominalis :
Tidak ada diastasis rectus abdominalis.
4. Genetalia Eksterna :
Tanda REEDA : Tidak ada tanda REEDA
karena klien menggunakn jenis partus section caesarea
Varises : Tidak ada varises
Lochea : Lochea berwarna merah,
jumlahnya ½pembalut ( dalam 2 jam), bau anyir,
konsistensi cair dan bergumpal.
Kebersihan : Area kewanitaan baik dan tidak ada
infeksi

I. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
a. POLA PIKIR DAN PERSEPSI
Klien mengatakan setelah melahirkan akan merencanakan pemberian ASI
secara langsung tanpa bantuan susu formula.
b. PERSEPSI DIRI
Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
c. KONSEP DIRI
Klien berusaha untuk menerima keadaanya sekarang.
d. HUBUNGAN/ KOMUNIKASI
Klien menggunakan bahasa daerah dan bahasa indonesia saat berkomunikasi
dengan orang lain, klien mampu berkomunikasi dan berbicara dengan baik
serta dapat memahami yang disampaikan orang lain.

e. KEBIASAAN SEKSUAL
Klien mengatakan tidak ada masalah seksualitas dengan suami.

2. SPIRITUAL
Klien belum bisa melakukan ibadah seperti biasanya karena kondisi yang tidak
memungkinkan, tetapi klien selalu berdo’a untuk kesembuhan diri dan bayinya.

J. DATA PENUNJANG
Hematologi (Darah lengkap)
 Nama Test Hasil Satuan Nilai Metode
Rujukan
Hemoglobin 11.0 g/dl 11.7-15.5 Flowcytometri
Lekosit H 15 10̂3/UL 4.5-12.5 Flowcytometri
Trombosit H 500 10̂3/UL 154-386 Flowcytometri
Hematokrit 35.0 % 35-47 Flowcytometri
Eritrosit L 3.5 10̂6/UL 3.8-5.2 Flowcytometri
MCV 80 FL 80-100 Flowcytometri
MCH 26.3 Pg 26-34 Flowcytometri
MCHC 32.3 g/dL 32-36 Flowcytometri
RDW 16.2 % 11.5-14.5 Flowcytometri
MPV 10.5 FL 7.0-11.0 Flowcytometri
Hitung jenis diff
Segmen 64.2 % 28.0-78.0 Flowcytometri
Limfosit 27.8 % 25-40 Flowcytometri
Monosit 5.4 % 2-8 Flowcytometri
Esinofil 1.9 % 2-4 Flowcytometri
Basofil 0.8 % 0-1 Flowcytometri
LUC 0 % 3-6 -
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 90 mg/dL 75-140 GHOD-PAP

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. DO : Sectio caesarea Nyeri akut
TD(100/70mmHg) berhubungan dengan
N (78x/mnt) Terputusnya kontinuitas jaringan tindakan pembedahan
RR(18x/mnt)
S (37,2°C) Merangsang tubuh, mengeluarkan
DS : prostaglandin, histamine, serotonin
Klien merasa
nyeri pada bagian Impuls dikirim ke thalamus koteks
perut dengan skala serebri
nyeri 6 dari 10.
Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
2. DO : Adanya section caesarea Hambatan mobilitas
TD(100/70mmHg) fisik berhubungan
N (78x/mnt) Terputusnya kontinuitas jaringan dengan keletihan
RR(18x/mnt)
S (37,2°C) Merangsang tubuh , mengeluarkan
 DS : Pasien prostaglandin, histamine,serotonin
mengatakan sulit
untuk bergerak Impuls dikirim ke thalamus korteks
karena nyeri serebri
dibagian perut
Nyeri

Kelemahan fisik

Hambatan mobilitas fisik

3. DS : Sectio Caesarea (SC) Risiko infeksi
berhubungan dengan
-
luka post SC
DO : Luka post SC
- Luka terlihat
belum kering Risiko infeksi
Pasien mengeluh
nyeri di bagian
luka

a. DIAGNOSA KEPERAWAT
1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Risiko infeksi berhubungan dengan luka psot SC
 b. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
N
Keperawat Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
o
an
1. Nyeri akut Dalam waktu 2 x Identifikasi 1. Menentukan 1. Mengobservasi, mengkaji S: Ibu mengatakan
berhubunga 24 jam setelah lokasi,karakteristik intensitas atau beratnya luka insisi kilen. - nyeri mulai hilang
n dengan dilakukan , frekuensi, kualitas nyeri pada klien, 2. Mengkagi nyeri - sudah bisa miring
tindakan tindakan dan intensitas nyeri menggunakan skala nyeri kanan miring kiri
sehingga untuk
pembedahan keperawatan, 2. Kaji nyeri 3. mengkaji respon nyeri - Ibu mau
nyeri yang menentukan tindakan klien melaksanakan
menggunakan skala
dirasakan klien selanjutnya 4. mengajarkan teknik nasehat dari
nyeri
berkurang. 2.Skala yang dialami relaksasi untuk mengurangi perawat.
3. Kaji respon nyeri
termasuk kedalam skla nyeri O:
non verbal 5. kolaborasi dengan dokter - Ibu mengerti
nyeri nyeri
4. Ajarkan teknik dalam pemberian obat penjelasan perawat
ringan,sedang atau
nonfarmakologi analgetik terbukti klien dapat
berat)
untuk mengurangi 6. menciptakan lingkungan mengulang apa
3. klien tidak mengeluh yang nyaman untuk yang telah
nyeri (misanlnya
nyeri walaupun mempercepat pemulihan disampaikan.
teknik distraksi,
merasakannya. Isyarat pasien. - Pemeriksaan ttv :
nafas dalam, terapi
nonverbal : meringis, BB : 58kg
pijat (massage), TD :110/80 mmhg
dan tidak mau
kompres hangat RR:20x/1
bergerak
atau dingin, terapi HR:80x/i
4. Merileksasikan otot-
music, dll) T :36,2 °C
otot dan mengalihkan Skala nyeri berkurang
5. Kontrol
rasa nyeri pada klien. dari 6 menjadi 4 dari
lingkungan yang
10.
memperberat rasa
A: masalah teratasi
nyeri (misalnya sebagian.
 suhu ruangan, P: intervensi
pencahayaan, 5. Lingkunagn yang dilanjutkan.
kebisingan)\ nyaman dapat
23 JUNI 2020
6. Libatkan meningkatkan relaksasi
keluarga untuk sehungga dapat S: Ibu mengatakan
mengurangi nyeri mengurangi nyeri - nyeri sudah hilang
7. Kolaborasi 6. Memotivasi klien - sudah bisa duduk
dengan dokter agar cepat sembuh. sendiri
dalam pemberian 7. Analgetik - Ibu mau
obat analgetik merupakan obat yang melaksanakan
nasehat dari
8. Berikan obat dapat mengurangi
perawat.
analgetik dengan nyeri. Dokter akan O:
prinsip 5 benar memberikan resep - Ibu mengerti
9.Evaluasi dengan obat dan dosis penjelasan perawat
keefektifananalgeti yang tepat terbukti klien dapat
k, tanda dan gejala 8. Penggunaan prinsip mengulang apa
(efek samping) 5 benar agar tidak yang telah
disampaikan.
terjadi kesalahan
- Pemeriksaan ttv :
dalam pemberian obat BB : 58kg
seperti benar klien, TD :110/80 mmhg
benar obat, benar rute, RR:20x/1
benar rute, benar dosis, HR:80x/i
benar waktu. T :36,2 °C
A: masalah teratasi
sebagian.
P: intervensi
dimodifikasi
2. Hambatan Dalam waktu 1 x 1. Kaji kekuatan 1. Kemampuan otot 1. mengkaji kekuatan otot S: Keluarga
mobilitas 24 jam setelah dapat menentukan 2. mengobservasi TTV mengatakan Ny. D
fisik dilakukan otot tingkat kemampuan 3. membantu klien untuk sudah bisa bergerak
berhubunga tindakan klien dalam mobilisasi dengan baik
2. Pantau TTV
n dengan keperawatan, beraktivitas. 4. memotivasi klien untuk O: Kesadaran Compos
kelemahan Kekuatan otot 3. Bantu klien meningkatkan aktivitas. mentis, keadaan
2. Keadaan umum
kembali normal 5. meganjurkan klien untuk umum baik dengan
untuk klien. meningkatkan asupan hasil TTV :
mengubah 3. Kekuatan otot klien nutrisi yang baik. TD :110/80 mmhg
dalam melakukan RR:20x/1
mobilisasi.
aktivitas. HR:80x/i
4. Ajarkan tarik 4. Tarik napas dapat T :36,2 °C
melancarkan sirkulasi. A: Masalah teratasi
napas terkontrol
P: Intervensi
selama aktivitas. dihentikan.
5. Rasa percaya diri
5. Motivasi klien dalam meningkatkan
untuk serta mengoptimalkan
meningkatkan fungsi gerak.
6. Energi yang adekuat
aktivitas. dapat membantu klien
6. Anjurkan klien dalam beraktivitas.
untuk 7. Mengurangi
meningkatkan nyeri ketika melakukan
aktivitas.
asupan nutrisi
yang baik.

7.Kolaborasi dalam
pemberian obat
analgetik.
3. Risiko Dalam waktu 1. Kaji lochea 1. Untuk dapat 1. Mengkaji lochea (warna, S:
infeksi
1x24 jam (warna, bau, mendeteksi tanda bau, jumlah) kontraksi - Pasien mengatakan
berhubunga
n dengan diharapkan jumlah) infeksi lebih dini dan uterus dan kondisi bahwa telah
luka post SC
infeksi pada ibu kontraksi uterus mengintervensi jahitan luka post SC melakukan
tidak terjadi dan kondisi dengan tepat 2. Mengganti pembalut pencegahan infeksi
dengan kriteria jahitan 2. Pembalut yang pasien tiap 4 jam O:
hasil: episiotomi. lembab dan banyak 3. Memantau tanda-tanda - Pasien terlihat
1. Dapat darah merupakan vital pasien (TD, N, RR, mengerti dengan apa
mendemonstr 2. Sarankan pada media yang menjadi T) secara rutin yang disampaikan
asikan teknik ibu agar tempat perawat
untuk mengganti berkembangbiaknya - Pembalut tidak
menurunkan pembalut tiap 4 kuman pernah sampai
resiko infeksi jam. 3. Peningkatan suhu > penuh karena
2. Tidak terdapat 38C menandakan diganti tiap 4 jam
tanda-tanda 3. Pantau tanda- infeksi A : Masalah teratasi
infeksi. tanda vital. P : Intervensi
dihentikan
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf / nama
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan
jelas
1. 23 Juni 2020 S : Klien mengatakan merasakan
nyeri pada bagian abdomen akibat
luka insisi
O : skala nyeri berkurang dari 6
menjadi 4 dari 10 Dini Apprillia
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Anjurkan klien untuk distraksi
dengan relaksasi
E : Luka kering sebagian.
R : rencanakan pemeriksaan bekas
luka operasi berikutnya.

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN PBK KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : DINI APPRILLIA

NIM : P2.06.20.2.18.009
Nama Pembimbing : Badriah, SST, MPH

Paraf
No Tanggal Materi Rekomendasi Pembimbing
Pembimbing
 Mengetahui :
Pembimbing,

( ………………………………………. )
NIP.