INDONESIA

Nama: Umur:

Desa: Status Pernikahan: (a) Menikah (b) Tidak Menikah

(c) Cerai (d) Lainnya, sebutkan:

Kabupaten: Nama suami (jika menikah atau sudah meninggal):

Provinsi:

Negara: Tingkat pendidikan:

A. SD (Kelas 1–6)
B. SMP (Kelas 7–9)
C. SMA (Kelas 10–12)
D. D3
E. S1
F. S2
G. Kursus Ketrampilan
H. Tidak sekolah

Nomor yang bisa dihubungi: Sapi: Kerbau: Kambing: Hewan ternak lain
(sebutkan jenis dan
jumlahnya):

Komoditi Budidaya Susu Buah-buahan Sayuran Tanaman Tanaman lain. Sebut

yang air pangan kan:
diproduksi termasuk
(boleh lebih padi/gandum
dari satu)

TEKNOLOGI

1.1) Apakah Anda memiliki YA TIDAK

ponsel di rumah? Siapa yang Langsung ke pertanyaan. 2.1
menyimpan/memegang?
 Anda
 Suami
 Anak laki-laki
 Tidak ada (milik
bersama)
 Lainnya, sebutkan

1.2) (Apakah Anda memiliki

ponsel sendiri? YA TIDAK

1.3) Ponsel jenis apa yang ada Ponsel biasa Ponsel pintar
miliki?

1.4) Bisakah Anda Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

mengoperasikan ponsel
sendiri? YA TIDAK YA TIDAK
 INDONESIA

1.5) Apakah Anda bisa Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

menelpon siapapun kapan YA TIDAK YA TIDAK
saja?
1.6) Bagaimanakah perubahan (a) Naik, dibanding sebelum masa COVID-19
intensitas penggunaan (b) Berkurang, dibanding sebelum masa COVID-19
ponsel selama pandemi (c) Sama dengan sebelum masa COVID-19
Covid-19?
1.7) Anda biasanya Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM
menggunakan ponsel untuk (a) Menelpon (a) Menelpon
keperluan apa? (Boleh (b) SMS (b) SMS
jawab lebih dari satu) (c) Video (c) Video
(d) Foto (d) Foto
(e) Internet (e) Internet
(f) Media sosial (f) Media sosial (Facebook,
(Facebook, Twitter, Twitter, Instagram)
Instagram) (g) Informasi pemerintah terkait
(g) informasi ttg berbagai pandemi Covid-19 dan
skema bantuan dan bantuan sosial
subsidi pemerintah
(h) Transaksi digital termasuk e-
(h) Transaksi digital
money
termasuk e-money
(i) Mendengarkan musik/lagu
(i) Mendengarkan
musik/lagu

2. Layanan Tambahan dan Pertanian

2.1) Apakah Anda memiliki Sebelum PSBB/PKM
akses thd layanan
pertanian tambahan?  Ya, Anda memiliki akses
langsung terhadap layanan
pertanian dan
menggunakannya
 Ya, Anda memiliki akses
langsung namun suami
Anda/anak laki-laki Anda yang
menggunakannya
 Tidak, Anda tidak memiliki
akses langsung maupun tidak
langsung
Selama PSBB/PKM
 Ya, Anda memiliki akses
langsung terhadap layanan
pertanian dan
menggunakannya
 Ya, Anda memiliki akses
langsung namun suami
Anda/anak laki-laki Anda yang
menggunakannya
 Tidak, Anda tidak memiliki
akses langsung maupun tidak
langsung

2.2) Jika menjawab ‘YA’ untuk

2.1, apakah layanan
tersebut tidak terganggu YA TIDAK
selama PSBB/PKM?
2.3) Jika menjawab “TIDAK” Melalui media digital seperti:
untuk 2.2, media apa yang
digunakan selama  WhatsApp
PSBB/PKM?  Zoom
 Panggilan video Google untuk kelompok
 Layanan perseorangan (One to one service) melalui panggilan
suara atau video
 Lainnya, sebutkan:
 INDONESIA

2.4) Apakah Anda meneruskan YA TIDAK

kegiatan pertanian selama
pandemi Covid-19? Langsung ke pertanyaan 2.6 Langsung ke pertanyaan 2.5

2.5) Jika menjawab ‘TIDAK (a) Tanaman pangan seperti padi, gandum
untuk 2.4., Komoditi (b) Tebu
manakah yang Anda (c) Kapas
korbankan karena (d) Kedelai
terjadinya pandemi Covid- (e) Buah-buahan
19? (f) Sayuran
(g) Tanaman lainnya, sebutkan

2.6) Tantangan/kendala apa Sebelum PSBB/PKM Setelah PSBB/PKM

yang Anda hadapi dalam
(a) Pasokan kebutuhan
pertanian
terganggu
(b) Kekurangan dana untuk
membeli kebutuhan
(c) Kekurangan layanan
pendampingan pertanian
(d) Pasar tutup
(e) Harga turun jika
dibandingkan dengan
waktu normal sebelumnya
(f) Kendala lainnya. sebutkan
a) Pasokan kebutuhan
terganggu
b) Kekurangan dana untuk
membeli kebutuhan
c) Kekurangan layanan
pendampingan pertanian
d) Pasar Tutup
e) Harga turun jika
divbandingkan dengan
waktu normal sebelumnya
(g) Kendala lainnya. Sebutkan

2.7) Apakah Anda memiliki Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

akses thd keperluan
pertanian untuk bertani?) -  YA  YA
bibit, pupuk, dll
 TIDAK  TIDAK

2.8) Apakah harga kebutuhan

pertanian berubah karena
pandemi dan adanya YA TIDAK
PSBB/PKM?
Langsung ke pertanyaan 2.10

2.9) Bagaimanakah harga Naik Turun

kebutuhan pertanian
berubah saat PSBB/PKM? (a) Ketersediaan (a) Ketersediaan
(b) Penimbunan (b) Penimbunan
(c) Biaya transport (c) Biaya transportasi
(d) Lainnya…….. (d) Lainnya…..
 INDONESIA
2.10) Masalah apa sajakah
yang dihadapi ketika
mengumpulkan kebutuhan
pertanian untuk
melanjutkan kegiatan
bertani? (Pilih semua
jawaban yang sesuai)
2.11) Apakah Anda melakukan
panen apapun selama dua
bulan terakhir?
2.12) Jika ‘YA’ untuk.2.11,
apakah ada kerugian
pasca panen?
2.13) Selama Covid-19,
apakah Anda berpartisipasi
dalam kegiatan panen
berbayar selain di kebun
Anda sendiri?
2.14) Jika "TIDAK", apakah
Anda mengalami kerugian
finansial atau
keterlambatan
pembayaran?
2.15) Apakah Anda pergi ke
pasar untuk menjual hasil
panen Anda?
2.16) Jika YA, apakah Anda
mengalami kendala saat
menjual hasil panen Anda
selama PSBB/PKM?
2.17) Jika Anda menjawab YA
untuk pertanyaan 2.16,
apa sajakah kendala yang
dihadapi? Pilih jawaban
yang sesuai
2.18) Bagaimana cara Anda
menjual hasil panen? (Pilih
jawaban yang sesuai)
Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM
(a) Kenaikan harga kebutuhan a) Kenaikan harga kebutuhan
(b) Kenaikan biaya b) Kenaikan biaya transportasi
transportasi c) Kurangnya informasi
(c) Kurangnya informasi tentang ketersediaan
tentang ketersediaan kebutuhan
kebutuhan d) Jarak dari toko ke tempat
(d) Jarak dari toko ke tempat tinggal jauh
tinggal jauh e) Jarak dari toko ke kebun
(e) Jarak dari toko ke kebun jauh
jauh f) Masalah lainnya. Sebutkan
(f) Masalah lainnya. Sebutkan
 YA  YA
 TIDAK  TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
Langsung ke pertanyaan 2.18
YA TIDAK
Langsung ke pertanyaan 2.18
a) Pembatasan mobilitas (berdasarkan norma sosial)
b) Pasar tutup karena Covid-19.
c) Terjadi penurunan harga dibandingkan biasanya
d) Terjadi kenaikan biaya transportasi menuju pasar
e) Jumlah pembeli di pasar berkurang
f) Pembatasan Mobilitas dan Kegiatan Masyarakat
g) Produk terjual secara kredit sehingga menyebabkan
keterlambatan pembayaran
h) Hambatan lainnya. Sebutkan _____
Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM
(a) Melalui jejaring yang telah a) Melalui jejaring yang telah
diketahui sebelumnya atau diketahui sebelumnya atau
kepada pembeli kepada pembeli
sebelumnya sebelumnya
 INDONESIA
(b) Di desa sendiri/pasar
terdekat
(c) Menjual secara kredit kpd
teman dan keluarga
(d) Mengikuti kontrak pertanian
(e) Biasa menjual ke toko milik
pemerintah
(f) Cara lain. Sebutkan
2.19) Kegiatan pertanian yang Sebelum PSBB/PKM
diikuti (pilih jawaban yang
sesuai)  Persiapan lahan
 perawatan bibit
 pembuatan piringan
 penebangan/penebasan
 penyemprotan pestisida
 pemupukan
 panen
 penggembalaan ternak
 budidaya ikan
 penjualan produk
(pangan/ikan/susu, dll)
3. Inklusi Keuangan
3.1) Apakah Anda memiliki Sebelum PSBB/PKM
rekening bank? Jika
TIDAK, lanjutkan ke 4.1,  YA, atas nama Anda
jika YA lanjutkan ke 3.2)  YA, Rekening bersama
(suami/anak laki-laki)
 TIDAK
3.2) Apakah Anda pergi ke  YA
bank untuk menabung
atau menarik uang dari  TIDAK
rekening Anda?
3.3) Apakah ada skema  YA
pendanaan atau subsidi
pemerintah yang masuk  TIDAK
ke rekening Anda?
 Tidak sesuai, sebutkan
alasannya:
3.4) Jika YA, sebutkan nama
skema pendanaan
pemerintah yang Anda
terima
b) Menjual dari pintu ke pintu
di desa/tempat tinggal
c) Menjual sebagian hasil
kepada teman dengan cara
kredit
d) Menjual sebagian produk
kepada keluarga/kerabat
dengan harga diskon
e) Menyimpan seluruh hasil
panen untuk dijual setelah
Covid-19
f) Cara lain. Sebutkan
Selama PSBB/PKM
 Persiapan lahan
 perawatan bibit
 pembuatan piringan
 penebangan/penebasan
 penyemprotan pestisida
 pemupukan
 panen
 penggembalaan ternak
 budidaya ikan
 penjualan produk
(pangan/ikan/susu, dll))
Selama PSBB/PKM
 YA, atas nama Anda
 YA, Rekening bersama
(suami/anak laki-laki)
 TIDAK
 YA
 TIDAK
 YA
 TIDAK
 Tidak sesuai, sebutkan
alasannya:
 INDONESIA
3.5) Apakah Anda memiliki  YA
akses kepada layanan
kredit/pinjaman?  TIDAK
3.6) Jika YA, dari mana  Bank
sumber kredit/pinjaman  Self Help Group (SHG)
Anda?
 Kerabat atau teman
 Rentenir
3.7) Masalah apa yang Anda  Bunga tinggi
hadapi ketika  Perlu jaminan
mengajukan kredit?
 Syarat yang berat
 Lainnya, sebutkan:
3.8) Mengapa Anda  untuk kebutuhan konsumsi
mengajukan rumah tangga
kredit/pinjaman?
 untuk membeli mesin jahit agar
bisa membuat masker dan
sebagai sumber pendapatan
baru
 untuk kebutuhan pernikahan
dalam keluarga dan kerabat
 untuk tujuan lainnya, sebukan
4. Mata Pencaharian (di luar pertanian, kewirausahaan)
4.1) Apakah Anda memiliki usaha rumahan
sebagai sumber penghasilan di luar ADA
bertani?
Sebelum PSBB/PKM
4.2) Siapa pemilik usaha ini?
 Anda
 Anda dan orang lain
 Suami
 Anak laki-laki
 Lainnya…………………
…
 YA
 TIDAK
 Bank
 Self Help Group (SHG)
 Kerabat atau teman
 Rentenir
 Bunga tinggi
 Perlu jaminan
 Syarat yang berat
 Lainnya, sebutkan:
 untuk kebutuhan konsumsi
rumah tangga
 untuk membeli mesin jahit agar
bisa membuat masker dan
sebagai sumber pendapatan
baru
 untuk kebutuhan pernikahan
dalam keluarga dan kerabat
 untuk tujuan lainnya, sebukan
TIDAK
Langsung ke pertanyaan 4.4
Selama PSBB/PKM
 Anda
 Anda dan orang lain
 Suami
 Anak laki-laki
 Lainnya……………………
 INDONESIA

4.3) Apakah ada perubahan pendapatan

dari usaha rumahan ini terkait PSBB/PKM? Perubahan pendapatan selama pandemic COVID-19:

 Jika ada kenaikan, sebutkan alasannya

 Jika ada penurunan, sebutkan alasannya

4.4) Apakah Anda memiliki hewan ternak?

YA TIDAK

Langsung ke pertanyaan 4.7

4.5) Apakah Anda bisa menjual susu? Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

 YA  YA

 TIDAK  TIDAK

4.6) Jika YA, apakah ada perubahan harga  Naik

susu per liter dibandingkan waktu  Turun
sebelumnya?
 Tetap

4.7) Apakah Anda melakukan budidaya  YA

air?
 TIDAK (Jika TIDAK, langsung ke pertanyaan 4.10)

4.8) Apakah Anda atau anggota keluarga Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM
Anda bisa menjual sendiri ikan di
pasar?  YA  YA

 TIDAK  TIDAK (langsung ke

pertanyaan 4.10)

4.9) Jika YA, apakah ada perubahan harga  Naik

per kilo untuk ikan dika dibandingkan  Turun
dengan waktu sebelumnya?
 Tetap

4.10) Apakah Anda berpartisipasi dalam Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

kegiatan pasca panen berbayar?
 YA  YA

 TIDAK  TIDAK (langsung ke

pertanyaan 5.1)

4.11) Jika YA, maka apakah perubahan  Naik

rata-rata yang terjadi jika dibandingkan  Turun
dengan waktu sebelumnya?  Tetap
 INDONESIA

5. Dinamika Kekuasaan dalam Rumah Tangga dan Pendidikan Anak

5.1 Siapa yang biasanya Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

memutuskan untuk
mengurangi pembelian
produk seperti makanan
dan kebutuhan lain yang
tidak terlalu mahal?
 Anda sendiri  Anda sendiri
 Suami  Suami
 Keputusan bersama  Keputusan bersama
 Orang lain  Orang lain

5.2 Siapa yang biasanya  Anda sendiri  Anda sendiri

memutuskan ketika anak  Suami  Suami
Anda harus mendapatkan  Keputusan bersama  Keputusan bersama
layanan kesehatan saat  Orang lain  Orang lain
sakit?

5.3 Alasan apa yang dipakai  ketersediaan alat kontraspesi
oleh Anda atau pasangan  harga alat kontrasepsi
untuk memilih jenis alat  kemudahan penggunaan alat
kontrasepsi seperti kontrasepsi
kondom atau pil KB?  persetujuan pasangan intim
dalam penggunaan alat
kontraspesi
 ketersediaan alat
kontraspesi
 harga alat kontrasepsi
 kemudahan penggunaan
alat kontrasepsi
 persetujuan pasangan intim
dalam penggunaan alat
kontraspesi

5.4 Berapa jumlah anak Anda Anak perempuan Anak laki-laki

yang bersekolah?

5.5 Apakah mereka harus

berhenti sekolah (putus
sekolah) karena Anak perempuan Anak laki-laki
PSBB/PKM?

 YA
 YA
 TIDAK
 TIDAK

5.6 Mengapa mereka harus Anak Perempuan Anak Laki-laki

berhenti sekolah (putus
sekolah) saat PSBB/PKM?
 penurunan pendapatan
keluarga
 sekolah tutup karena
PSBB/PKM
 media digital untuk belajar
tidak tersedia
 Pindah dari tempat sekolah
berada
 Lainnya, sebutkan
 penurunan pendapatan
keluarga
 sekolah tutup karena
PSBB/PKM
 media digital untuk belajar
tidak tersedia
 Pindah dari tempat
sekolah berada
 Lainnya, sebutkan
 INDONESIA

6. Kesehatan dan Nutrisi

Kesehatan reproduksi Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

6.1 Apa yang Anda gunakan  Kain  Kain

selama menstruasi??  Pembalut  Pembalut

6.2 Apa alasan Anda Kain: Kain:

menggunakannya?
(boleh lebih dari satu) (a) Mudah digunakan (a) Mudah digunakan

(b) Tersedia di rumah (b) Tersedia di rumah

(c) Bisa dicuci dan digunakan lagi (c) Bisa dicuci dan digunakan lagi

(d) Tidak perlu membeli (d) Tidak perlu membeli

(e) Mengurangi pengeluaran keluarga (e) Mengurangi pengeluaran

keluarga

Pembalut: Pembalut:

(a) Mudah digunakan dan tersedia (a) Mudah digunakan dan tersedia

(b) Tersedia di rumah atau di toko (b) Tersedia di rumah atau di toko
terdekat terdekat

(c) Disarankan secara medis (c) Disarankan secara medis

(d) Murah (d) Murah

6.3 Apakah pembalut  YA  YA

memang biasa tersedia
di toko terdekat??

 TIDAK  TIDAK

Layanan Medis

Puskesmas Ambulans Layanan maternal tambahan untuk

(PPKM) ibu hamil (tambahan tenaga medis)

6.4 Apakah layanan medis

tersedia di desa
sebelum PSBB/PKM YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Covid-19 berlangsung?

6.5 Apakah Anda bisa

mengakses layanan
kesehatan sebelum YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
PSBB/PKM Covid-19
dilaksanakan?

6.6 Apakah layanan medis

tersedia di desa selama
PSBB/PKM Covid-19 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
berlangsung?
 INDONESIA

6.7 Apakah Anda dapat

mengakses layanan
selama PSBB/PKM YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Covid-19 berlangsung?

6.8 Apakah Anda pergi ke Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

dokter jika sakit?
 YA  YA

 TIDAK  TIDAK

6.9 Siapa yang memutuskan Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

kapan Anda harus pergi
ke dokter?
 Anda sendiri  Anda sendiri
 Suami  Suami
 Saudara ipar/mertua  Saudara ipar/mertua
 Anda dan suami (keputusan  Anda dan suami
bersama) (keputusan bersama)
 Lainnya  Lainnya

6.10 Masalah yang dihadapi Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

untuk mendapatkan
perawatan kesehatan
umum (pilih jawaban
yang sesuai)
(a) Tidak ada dokter
(b) Tidak ada tenaga medis yang
terlatih
(c) Jarak dari rumah sakit ke
tempat tinggal
(d) Kurangnya informasi tentang
perawatan kesehatan yang
tepat
(e) Berkurangnya pendapatan
keluarga untuk biaya
kesehatan
(f) Biaya pengobatan mahal
(g) Lainnya, sebutkan
a) Tidak ada dokter
b) Tidak ada tenaga medis
yang terlatih
c) Jarak dari rumah sakit ke
tempat tinggal
d) Kurangnya informasi
tentang perawatan
kesehatan yang tepat
e) Berkurangnya pendapatan
keluarga untuk biaya
kesehatan
f) Biaya pengobatan mahal
g) Lainnya, sebutkan

Nutrisi Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

6.11 Apakah Anda mampu  YA  YA

mengonsumsi makanan
dalam jumlah yang
cukup? (makan 3 kali
 TIDAK  TIDAK
sehari)

6.12 Jika jawaban untuk (a) Berkurangnya penghasilan a) Berkurangnya penghasilan

pertanyaan 6.11 adalah
TIDAK, apa alasannya
sehingga Anda tidak
bisa makan 3 kali
sehari?
(b) Kekurangan dana untuk
membeli bahan makanan
(c) Pembatasan atas dasar
norma sosial
(d) Bahan makanan tidak
tersedia di pasar
(e) Lainnya, sebutkan
b) Kekurangan dana untuk
membeli bahan makanan
c) Pembatasan atas dasar
norma sosial dan
PSBB/PKM
d) Bahan makanan tidak
tersedia di pasar
e) Lainnya, sebutkan
 INDONESIA
6.13 Apakah rumah tangga  YA
Anda dapat mengelola
makanan dalam jumlah
yang cukup? (3 kali
 TIDAK
sehari)
6.14 Jika Anda menjawab a) Berkurangnya penghasilan
TIDAK untuk pertanyaan b) Kekurangan dana untuk
6.13, apa sebabnya membeli bahan makanan
c) Pembatasan atas dasar
hingga keluarga Anda
norma sosial
tidak bisa mendapatkan d) Bahan makanan tidak
memenuhi asupan tersedia di pasar
makan 3 kali sehari atau e) Lainnya, sebutkan
harus mengurangi
jumlah asupan harian?
6.15 Apa dampak dari a) Kesehatan menurun
pengurangan asupan b) Tidak tenang
makanan yang dapat c) Kehilangan stamina untuk
melakukan pekerjaan sehari-
dialami oleh Anda dan
hari
keluarga? (boleh jawab d) Kehilangan kesejahteraan
lebih dari satu) keluarga
e) Berkurangnya pendapatan
keluarga
f) Bertambahnya kerentanan
keluarga
Air Sebelum PSBB/PKM
6.16 Apakah Anda bisa  YA
mendapatkan air bersih
untuk minum dalam
jumlah yang cukup (2-3
 TIDAK
liter) per hari
6.17 Jika jawaban Anda a) Tidak ada dana untuk
TIDAK, apa alasanmnya membeli air bersih kemasan
sehingga Anda tidak botol
b) Pembatasan sosial dan
bisa mendapatkan air
mobilitas untuk pengambilan
minum dalam jumlah air
yang cukup setiap hari? c) Tanki air minum komunitas
tidak bersih
d) Titik pengambilan air jauh
dari rumah
e) Fasilitas sumber air bersih
dari pemerintah tidak
berfungsi
f) Bahan kimia untuk
menjernihkan air, seperti
potas, tidak tersedia luas
g) Lainnya, sebutkan
 YA
 TIDAK
a) Berkurangnya penghasilan
b) Kekurangan dana untuk
membeli bahan makanan
c) Pembatasan atas dasar
norma sosial dan
PSBB/PKM
d) Bahan makanan tidak
tersedia di pasar
e) Lainnya, sebutkan
a) Kesehatan menurun
b) Tidak tenang
c) Kehilangan stamina untuk
melakukan pekerjaan
sehari-hari
d) Kehilangan kesejahteraan
keluarga
e) Berkurangnya pendapatan
keluarga
f) Bertambahnya kerentanan
keluarga
Selama PSBB/PKM
 YA
 TIDAK
a) Tidak ada dana untuk
membeli air bersih
kemasan botol
b) Pembatasan sosial dan
mobilitas untuk
pengambilan air
c) Tanki air minum komunitas
tidak bersih
d) Titik pengambilan air jauh
dari rumah
e) Fasilitas sumber air bersih
dari pemerintah tidak
berfungsi
f) Bahan kimia untuk
menjernihkan air, seperti
potas, tidak tersedia luas
g) Lainnya, sebutkan
 INDONESIA
6.18 Dampak apa yang bisa a) Dehidrasi dan tubuh
dialami oleh Anda dan melemah
keluarga jika tidak bisa b) Menurunnya kesehatan
secara umum
mendapatkan air bersih
c) Naiknya pengeluaran untuk
untuk minum dalam biaya kesehatan
jumlah yang cukup d) Berkurangnya pendapatan
setiap hari? (Boleh keluarga
jawab lebih dari satu) e) Hilangnya kesejahteraan
keluarga
f) Meningkatnya kerentanan
keluarga
7. Pendapatan Keluarga
Sebelum PSBB/PKM
7.1 Berapa rata-rata
penghasilan bulanan
keluarga Anda?
7.2 Apa sumber penghasilan  Pekerjaan pertanian/buruh
utama keluarga Anda? tani
(pilih satu yang paling  Penjualan hasil (tanaman
sesuai atau paling banyak pangan/susu/ikan, dll)
 Upah kerja/buruh
memberikan kontribusi
 Uang kiriman
finansial)
 Dukungan finansial dari
skema bantuan Pemerintah
 Lainnya, sebutkan
7.3 Apakah ada anggota  ADA
keluarga yang kehilangan
pekerjaan?  TIDAK
7.4 Bagaimana rumah tangga (a) Mengandalkan pinjaman
Anda mengelola atau lunak dari teman
mengantisipasi (b) Mengandalkan pinjaman
lunak dari kerabat
berkurangnya atau
(c) Mengandalkan bantuan
hilangnya pendapatan dana dari pemerintah
keluarga? (d) Memangkas pengeluaran
keluarga
(e) Menjual aset keluarga
(f) Melakukan pembelian
kebutuhan yang mendesak
melalui cara kredit/cicilan
(g) Lainnya, sebutkan
a) Dehidrasi dan tubuh
melemah
b) Menurunnya kesehatan
secara umum
c) Naiknya pengeluaran
untuk biaya kesehatan
d) Berkurangnya pendapatan
keluarga
e) Hilangnya kesejahteraan
keluarga
f) Meningkatnya kerentanan
keluarga
Selama PSBB/PKM
 Pekerjaan pertanian/buruh
tani
 Penjualan hasil (tanaman
pangan/susu/ikan, dll)
 Upah kerja/buruh
 Uang kiriman
 Dukungan finansial dari
skema bantuan
Pemerintah
 Lainnya, sebutkan
 ADA
 TIDAK
a) Mengandalkan pinjaman
lunak dari teman
b) Mengandalkan pinjaman
lunak dari kerabat
c) Mengandalkan bantuan
dana dari pemerintah
d) Memangkas pengeluaran
keluarga
e) Menjual aset keluarga
f) Melakukan pembelian
kebutuhan yang
mendesak melalui cara
kredit/cicilan
g) Lainnya, sebutkan
 INDONESIA

7.5 Apakah Anda punya  YA  YA

rencana untuk mencari
alternatif pendapatan  TIDAK  TIDAK
yang lain?

8. Migrasi Kembali

Sebelum PSBB/PKM Selama PSBB/PKM

8.1) Apakah ada anggota  ADA  ADA

keluarga Anda yang pindah
untuk bekerja?  TIDAK  TIDAK

8.2) Jika YA, apakah orang  YA  YA

tersebut kembali lagi (migrasi
kembali) ketika PSBB/PKM  TIDAK  TIDAK
diberlakukan?

8.3) Jika YA, apa dampak dari
migrasi kembali ini terhadap
pendapatan keluarga Anda?
 Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
 Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
 Berkurang PSBB/PKM
 Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak tahu

8.4) Jika YA, apa dampak dari  Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
migrasi kembali ini terhadap  Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
keuangan yang Anda terima
 Berkurang PSBB/PKM
dan bisa Anda gunakan untuk
keperluan Anda sendiri?  Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak tahu

8.5) Jika YA, maka apa dampak  Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
dari migrasi kembali ini  Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
terhadap mobilitas Anda - di
 Berkurang PSBB/PKM
dalam rumah tangga atau di
 Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
area desa atau di luar daerah?
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak tahu

8.6) Jika YA, maka apa dampak
dari migrasi kembali ini
terhadap waktu senggang
Anda? - di dalam rumah
tangga?
 Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
 Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
 Berkurang PSBB/PKM
 Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 INDONESIA

 Tidak tahu

8.7) Jika YA, maka apa dampak
dari migrasi kembali ini
terhadap pola makan Anda?
 Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
 Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
 Berkurang PSBB/PKM
 Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak tahu

8.8) Jika YA, maka apa dampak
dari migrasi kembali ini
terhadap ruang gerak Anda? -
terkait dengan privasi dan
kebebasan di dalam rumah
tangga?
 Bertambah  Bertambah jika dibandingkan
 Sama seperti sebelumnya dengan sebelum masa
 Berkurang PSBB/PKM
 Tidak tahu  Sama seperti sebelumnya
 Berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak tahu

8.9) Jika YA, maka perubahan apa
yang terjadi dalam pola
pertanian dan bercocok tanam
yang ada dalam keluarga
Anda?
 Area tanaman budidaya
bertambah
 Jenis tanaman budidaya
bertambah
 Area tanaman budidaya
berkurang
 Jenis tanaman budidaya
berkurang
 Tidak ada perubahan
 Lainnya, sebutkan:
 Area tanaman budidaya
bertambah jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Jenis tanaman budidaya
bertambah jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Area tanaman budidaya
berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Jenis tanaman budidaya
berkurang jika dibandingkan
dengan sebelum masa
PSBB/PKM
 Tidak ada perubahan
 Lainnya, sebutkan:
 INDONESIA

9. Praktik Protokol Kesehatan untuk COVID-19

Praktik Protokol Kesehatan apa saja yang dilakukan untuk pencegahan infeksi COVID- 19?

Melakukan dan Alasan (Jika Sumber informasi

Protokol Kesehatan mematuhi menjawab TIDAK) praktik yang
(YA/TIDAK) dilakukan
Sebelum Selama Sebelum Selama Sebelum Selama
PSBB/PKM PSBB/PKM PSBB/PKM PSBB/PKM PSBB/PKM PSBB/PKM
Sering mencuci
tangan

Melakukan penjagaan
jarak aman

Menghindari
menyentuh wajah,
hidung, dan mulut

Mempraktikkan
kesehatan bernafas
(menggunakan
masker, menutup
mulut ketika batuk dan
bersin, dll)

Memeriksakan diri ke
layanan kesehatan
segera saat
mengalami demam,
batuk, dan kesulitan
bernafas

Mengikuti informasi
terkini tentang
kesehatan yang
diberikan oleh
pemerintah atau WHO

Melakukan tindakan
pencegahan dan
perlindungan dari
orang-orang yang
sedang atau baru saja
mengunjungi red zone
(dalam 14 hari
terakhir)