RESUME PADA Tn.

I DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSU PROF DR ALOE
SABOE KOTA GORONTALO

DISUSUN OLEH :
YULIANTI YUNUS
NIM. C03119130

MENGETAHUI

PRESEPTOR AKADEMIK TTD:

Ns. Nurliah, M.Kep

TANGGAL PENGGUMPULAN 1. Tgl :

2. Tepat Waktu
3. Terlambat

SARAN PRESEPTOR AKADEMIK

Ns. Nurliah, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
 RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSE MEDIS
FRAKTUR DENGAN TINDAKAN OPERASI DI RUANGAN INSTALASI
BEDAH SENTRAL RSU PROF DR ALOE SABOE KOTA GORONTALO

A. Identitas pasien
Nama : Tn. I.
Tempat tanggal lahir : Gorontalo, 20-08-1978
No.CM : 16-17-79
Alamat : Kabila
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruangan : Ok 4

B. Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi
C. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan rencana operasi hari ini, klien mengatakan nyeri pada daerah
perut kanan bawah
D. Pemeriksaan fisik
1) B1 : breathing (pernapasan)
Dada simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu napas, bunyi
napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan, frekuensi napas
2) B2 : bleeding (kardiovaskuler)
Bentuk dada simetris, bunyi perkusi jantung redup, tidak ada bunyi tambahan,
konjungtiva tidak anemis, akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada clabbing
tinjer, tekanan darah : 140/90 mmhg, frekuensi nadi 98x/menit, irama reguler.
3) B3 : Brain (persyarafan)
Kesadaran composmentis, bentuk kepala asimetris, teraba lunak pada
bagian yang tidak tertutup tulang, GCS 15 : E : 4, V: 5, M: 6
4) B4 : bladder (perkemihan)
Klien mengatakan warna urine kuning, BAK ± 3-4x/hari, tidak ada keluhan
saat BAK
5) B5 : bowel/pencernaan
Peristaltik 12x/menit, ada nyeri tekan pada daerah perut kanan bawah,
keluhan belum BAB, sudah 6 hari, bunyi perkusi tympani.
6) B6 : bone (integumen/tulang)
Warna kulit saomatang, turgor kulit baik, membran mukosa kering.
E. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratoriun tanggal 06-06-2020

Hasil
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Laboratorium
Faal hemostasis
PT 15,2 Detik 10-4
APTT 45,7 Detik 26,1-36,3
INR 1,01 0,8-1,01
Hematologi
Hemoglobin 15,3 g% 13,5-18
Leukosit 11.800 /u/ 4,0-10,5
Trombosit 191,000 Juta/ul 150.000-45.000
Hematokrit/PCV 45,4 % 40-50
Kimia Klinik
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 78 Mg/dl <140

F. Pre operatif
Jam masuk : 09:20
Puasa dari jam : 02:00
Kesadaran : Composmentis GCS : E : 4, V: 5, M: 6
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmhg
Frekuensi nadi : 98x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º C
Sp02 : 98 %
Persiapan alat :
- Bisturi
- Scapel
- Pingset bakar
- Pingset serugis
- Pingset anatomis
- Nalpudel
- Duklem
- Gunting jaringan
- Gunting benang
- Klem benkok
- Klem lurus
- Epsun
 - Skin hak
- Korentang
- Kom besar 2
- Kom kecil 3
- Bengkok
- Hak gate-gate
- Tempat titanium
- Khas
- Benang
- Dispo 50, 3, 10
- couter
Keluhan : klien mengatakan pada saat mausk di ruangan persiapan klien
merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yag
dhadapi, tampak gelisah, tampak tegang.
Diagnosa keperawatan : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

G. Intra operatif
Masuk ruangan OK 5 jam : 09:45 Wita
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Frekuensi nadi : 93x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º
Spo2 : 100 %
Jam induksi : 10 : 40 Wita
Jam insisi : 10:50 Wita
Jenis anastesi : General anastesi

Pada saat operasi terjadi produksi secret yang berlebihan, dispnea

Tanda-tanda vital dari pukul 10:40 sampai 12:10

1. Tekanan sistolik berkisar antara 100-135
2. Tekanan diastolik berkisar antara 54-97
3. Frekuensi nadi berkisar antara 64-99x/menit
4. Spo2 60 %
5. Frekuensi pernapasan 20X/menit

Laporan operasi :

1. klien tidur terlentang posisi supinasi dalam pengaruh general anastesi

 2. desinfeksi paparan operasi dengan betadin, pasang duk steril
3. persempit area operasi dengan linen steril atau dripen
4. insisi daerah forntal 10 cm
5. kontrol perdarahan dan bersihkan daerah operasi
6. pasang drainase kemudian tutup luka operasi jahit lapis demi lapis
kemudian fiksasi
7. operasi selesai
Keluhan:
Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi
H. Post operatif
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
3. Terpasang RL
4. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Frekuensi Napas : 20 x/m
Frekuensi nadi : 80 x/m
Suhu Badan : 35,5 0C
Di ruang RR klien Nampak menggigil, kulit teraba dingin
5. Pindah ruangan G3 bedah : 13.02 Wita
Keluhan : klien teraba dingin
Diagnosa Keperawatan :Hipotermi berhubungan dengan terpapar suhu
lingkungan rendah ditandai dengan menggigil
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Care Plan)

Tgl / Daftar
Luaran Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Masalah/Diagnosis

25 juli Pre operatif Tingkat Ansietas Redukasi Ansietas - Mengidentifikasi saat Jam 09:00
2020 S:
Ansietas Setelah dilakukan Tindakan Tindakan tingkat ansietas berubah
Jam - Klien mengatak
08 :00 (D,0080) keperawatan 2 jam maka Observasi (mis. Kondisi, waktu
tenang,
b.d krisis diharapkan Ansietas - Identifikasi saat tingkat ansietas stressor)
kebingungan, d
situasional menurun dengan kriteria berubah (mis. Kondisi, waktu - Memonitor tanda tanda
melakukan opra
Ds : hasil : stressor) ansietas
kesembuhannnya
- Klien - Validasi khawatir akibat - Monitor tanda tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
O:
mengatakan kondisi yang di hadapi (verbal dan nonverbal) - Mengajarkan pasien
- Pasien
merasa menurun Terapeutik untuk melatih tehnik
mendengarkan
khawatir - Perilaku gelisa menurun - Ciptakan suasana terapeutik untuk nafas dalam untuk agar
serius dan ber
dengan akibat - Perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan lebih rileks
dengan baik.
dari kondisi - Keluhan pusing menurun - Temani pasien untuk mengurangi - Mengajarkan pasien
tampak lebih rile
yang dihadapi kecemasan, jika memungkinkan untuk mengalihkan
 Do : Edukasi ketakutannya dengan A:
- Klien tampak - Latih kegiatan pengalihan untuk mekanisme coping dan - Ansietas teratasi
tegang dan mengurangi ketegangan story tlling P:
gelisah - Latih tehnik relaksasi - Menganjurkan pasien - Pertahankan inte
- Klien Nampak Kolaborasi untuk selalu berdoa
bingung - Kolaborasi pemberian obat anti - Mengkolaborasikan
ansietas jika perlu pemberian obat anti
ansietas jika perlu

25 juli Intra operatif Tingkat Infeksi (I.14137) Pencegahan infeksi Tindakan Jam 11 : 00
2020 - Memonitor tanda dan S:
Risiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan
Jam : - Klien me
gejala infeksi
10 : 00 Tindakan keperawatan 2 Observasi
nyeri pada bag
- Menjelaskan tanda dan
jam maka diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi
operasi
gejala infeksi
infeksi menurun dengan local sistemik
- Klien me
- Mengajarkan cara
kriteria hasil : Edukasi
sudah tau
memeriksa luka oprasi
- Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
memeriksa luk
- Kolaborasi pemberian
- Kebersihan tangan dan kontak dengan pasien dan
O:
obat jika perlu
kebersihan badan lingkungan pasien
- Ada luka
meningkat Edukasi
operasi yang
 - Kultur area luka membaik - Jelaskan tanda dan gejala infeksi dijaga jangan
- Ajarkan cara memeriksa luka atau infeksi dan
luka oprasi nampak
Kolborasi mengetahui ta
- Kolaborasi pemberian obat jika gejala infeksi
perlu - Klien
mengetahui
memeriksa
operasi
A:
Masalah Risiko
Teratasi

P:
Pertahankan Interven

25 juli Post operatif Termoregulasi ( (l.14134) Mengidentifikasi hipotemia (l.14507) Tindakan Jam 12 : 00
2020
Hipotermi Setelah dilakukan Tindakan observasi - Memonitor suhu tubuh S:
Jam
11 : 15 (D.0131) Tindakan keperawatan 2 - Monitor suhu tubuh - Mengidentifikasi - Klien mengataka
b.d terpapar suhu jam maka diharapkan - Identifikasi penyebab hipotermia penyebab hipotermia sudah tida mersakan
lingkungan renda ekspetas membaik dengan (mis, terpapar suhu lingkungan (mis, terpapar suhu O:
di tandai dengan kriteria hasil : rendah pakaian tipis, kerusakan lingkungan rendah - Suhu badan : 36,50c
menggigil - Menggil menurun hipotalamus, penurunan laju pakaian tipis, kerusakan A:
Ds : - Suhu tubuh membaik metabolism, kekurangan lemak hipotalamus, penurunan - Hipotermi teratasi
- Klien subkutan) laju metabolism, P:
mengatakan - Monitar tanda dan gejala kekurangan lemak - Pertahankan interve
merasa dingin hipotermia (hipotrmia ringan,: subkutan)
Do : takipnea, disatria,menggil - Monitor tanda dan gejala
- Suhu badan : hipertensi, diuresis, hiptermia hipotermia (hipotrmia
35,5oc
sedang: aritmia hipotensi, apatis, ringan,: takipnea,
- Klien tampak
menggigil koagulopati, refleks menurun, disatria,menggil )
hipotermia berat: oliguria,reflex - Menyediakan
menghilang edema paru, asam basa lingkungan yang hangat
abnormal.) (mis, atur suhu ruangan ,
Terapeutik incubator)
- Sediakan lingkungan yang hangat - Melakukan Lingkungan
(mis, atur suhu ruangan , penghangat pasif,( mis
incubator) selimut penutup kepala,
- Lingkungan penghangat pasif,( mis pakaian tebal
selimut penutup kepala, pakaian
 tebal
- Lakukan penghangat aktif internal
(mis, infes cairan hangat, oksigen
hangat, lavase).
Edukasi
- Ajurkan makan/minum hangat