STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN HALUSINASI DI RUANG

BIMA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
ROSDIANTI RUKMANA
193203074

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN HALUSINASI DI RUANG
ARJUNA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
ROSDIANTI RUKMANA
193203074

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
 PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORM PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Rosdianti Rukmana

NPM : 193203074

Ruangan : BIMA RSJ GRAHASIA

Tanggal Praktik : 12- 14 AGUSTUS 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN HALUSINASI

RUANG ARJUNA RSJ. GRHASIA YOGYAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
1.
2. Nama : Tn. R
3. Umur : 30 thn
4. Jenis kelamin : laki-laki
5. Status : kawin
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kolon progo
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Tidak bekerja
10. Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2020
11. No RM : 0-10-64-18
12. Tanggal Masuk : 09 Agustus 2020

B. FAKTOR PRESIPITASI
Sekitar tiga hari yang lalu pasien ngeluyur, tidak mau dibawa pulang, bicara sendiri,
teriak-teriak, bicara sendiri, makan dan minum baik, tidak bisa tidur, mondar-mandir.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
 1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya  Tidak

Di tahun 2017 pernah dirawat.

Pengobatan sebelumnya:

 Berhasil Belum berhasil  Tidak berhasil.

2. Trauma:
 Pernah  Tidak

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga

 Tindakan kriminal

Pasien Tidak kooperatif ketika diajak berbicara, belum terkaji dengan detail
karena kondisi pasien lemah, hanya tidur sepanjang hari, susah untuk diarahkan.

3. Anggota keluarga yang galami gangguan

jiwa:
 Ada  Tidak

Hubungan keluarga: Tidak ada

Gejala: Tidak ada

Riwayat pengobatan: pernah berobat ke RSJ Grhasia ditahun 2017.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan:
Klien mengatakan sangat marah dan tidak terima atas hukuman yang diberikan oleh
oranglain, seperti salah satu anggota keluarganya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 124/81 mmHg
2. HR : 100 x/menit
 3. RR : 18 x/menit
4. S: : 36,6 oC
5. TB : 155 cm
6. BB : 55 kg
7. Keluhan fisik: Ya Tidak
Yaitu: Tidak terkaji, karena pasien susah diajak berbicara.

Masalah Keperawatan: tidak ada

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram Keterangan :
1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. , : Klien
4. : Garis pernikahan
5. : Meninggal dunia
6. : Tinggal serumah
Masalah Keperawatan: Tidak ada

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tidak terkaji, karena pasien kondisi lemah, tidur sepanjang hari, berbicara tidak
jelas, ngelatur.
b. Identitas diri
Tidak terkaji

c. Peran
Tidak terkaji, tetapi di RM pasien sudah menikah dan memiliki anak.

d. Harga diri
Tidak terkaji
 3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti: Tidak terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Tidak terkaji

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang

lain: Tidak terkaji

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah:
RM klien, Keluarga mengatakan klien jarang melakukan rutinitas beribadah.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

 Penggunaan pakaian tidak sesuai

 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: Penampilan klien menggunakan seragam RS tidak rapi, dan penampilan

tidak bersih.

Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
 Cepat

 Keras

 Gagap

 Inkoheren

Apatis

 Lambat

 Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Klien sulit untuk diajak berbicara (berkomunikasi), tidak kooperatif.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang
  Gelisah  Grimace

 Agitasi  Tremor

 Tic  Kompulsif

Jelaskan: klien tanpak lemah tidak berdaya, hanya tidur saja

Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Alam perasaan
 Sedih

 Takut

 Putus asa

 Khawatir

 Euphoria

Jelaskan: pada saat ditanya keadaan keluarga, raut wajah klien berubah

Masalah Keperawatan: Tidak ada

5. Afek
Datar

 Tumpul

 Labil

 Tidak sesuai

Jelaskan: Ketika ditanya, klien diam saja, lemah.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan

 Tidak kooperatif

 Mudah tersinggung

 Kontak mata kurang

Defensif

 Curiga

Jelaskan: pasien terlihat lemah, tidak berdaya, sulit diajak bicara.

 Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Persepsi
Halusinasi:

 Pendengaran

 Penglihatan

 Perabaan

 Pengecapan

 Penghidu

Jelaskan: hari pertama pengkajian: klien hanya tidur, kondisinya lemah

Hari kedua : pada saat ditanya, klien terus berbicara sendiri sambil menatap tangan
kanannya dan mengatakan bahwa ditangan kanannya ada surat dari ibunya (orang
tuanya).

Masalah Keperawatan: Halusinasi penglihatan

8. Isi pikir
 Obsesi

 Phobia

 Hipokondria

 Depersonalisasi

 Ide terkait

 Pikiran magis

Waham:

 Agama

 Somatik

 Kebesaran

 Curiga

 Nihilistik

 Sisip pikir

 Siar pikir

 Kontrol pikir
 Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada

9. Proses pikir
 Sirkumtansial

 Tangensial

 Kehilangan asosiasi

 Flight of idea

 Blocking

 Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: klien tidak kooperatif sulit diajak berbicara

Masalah Keperawatan: Tidak terkajia

10. Tingkat kesadaran

 Bingung

 Sedasi

 Stupor

 Disorientasi waktu

 Disorientasi orang

 Disorientasi tempat

Jelaskan: Klien mengalami disorientasi waktu, orang, tempat.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan: klien masih bingung, terlihat gelisah, belum bisa mengingat kejadian yang
sudah dialami.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
  Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: saat diajak berbicara Klien tidak kooperatif, susah untuk diarahkan, hanya
tidur saja

Masalah Keperawatan: Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan

 Gangguan bermakna

Jelaskan: tidak terkaji karena klien tidak kooperatif, susah diarahkan

Masalah Keperawatan: Tidak ada

14. Daya tilik diri (insight)

Gangguan ringan

 Gangguan bermakna

Jelaskan: Tidak terkaji.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

1. Makan 
 
2. BAB/BAK 
 
3. Mandi 
 
4. Berpakaian/berhias 
 
5. Penggunaan obat 
 

Keterangan : pasien belum BAK dan BAB

Ya Tidak

6. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan  

Perawatan pendukung  
 7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  

Mencuci pakaian  

Pengaturan keuangan  

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja  

Transportasi  

Lain-lain  

9. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: Tidak terkaji (tetapi pasien tidur terus)

 Tidur malam lama: Tidak terkaji

 Kegiatan sebelum/sesudah tidur: Tidak terkaji

Jelaskan: Klien masih lemah, sulit diajak bicara dan tidak kooperatif.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Reaksi lambat
 Mampu menyelesaikan
masalah  Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga  Menciderai diri sendiri
Lainnya ......................................
 Distraksi
 Lainnya

Jelaskan: tidak terkaji Klien susah diarahkan, tidak kooperatif.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok: Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak ada
b. Masalah dengan lingkungan: Tidak terkaji
 Masalah Keperawatan : Tidak ada
c. Masalah dengan pendidikan: Tidak terkaji
d. Masalah dengan pekerjaan: Tidak terkaji
e. Masalah dengan perumahan: Tidak terkaji
f. Masalah dengan ekonomi: Tidak terkaji
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan: Tidak terkaji
h. Masalah lainnya: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

 Penyakit jiwa  Faktor predisposisi
 Koping  Sistem pendukung
 Penyakit fisik  Obat-obatan
 Lainnya
Jelaskan: Pasien susah diajak berbicara, tidak kooperatif

Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan

K. Terapi Obat di Ruang Helikonia

Nama Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1. Respiridone 2 mg Oral Obat yang Menigkatkan kadar gula

digunakan untuk darah, HT, sering buang
menangani air kecil,, haus yang
gangguan mental berlebih, lemah, lapar,
dgn gejala mulut kering,
psikosis: bipolar, penglihatan buram.
skizofrenia

Antipsikotik:
Alzheimer

2. Clozapin 1x25mg Oral Obat untuk Sembelit, mulut kering,

antipsikotik, penglihatan kabur,
seperti: tidak bias berkeringat, mengantuk,
membedakan pusing, insomnia
antara dunia nyata
dan khayalan.

3. THP 2x2mg Oral Obat untuk Konstipasi, pusing,

mengatasi gejala mulut kering, mual dan
parkonson, seperti: muntah, sakit kepala,
kaku tubuh, termor lelah, lemas dan
 dan gejala yang mengatuk.
tidak normal
lainnya pada otot
tubuh

Daftar masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah:

Gangguan persepsi sensori: halusinasi

ANALISA DATA

No Hari, Tanggal Data Masalah

1 Rabu, 13 Agustus DS: - Halusinasi

2020
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tidak kooperatif
- Kien hanya tidur saja,
badan lemah
- TD: 124/81 mmhg,
- ND: 100x/menit,
- RR:19x/menit.
- S: 36,6C
- SPO2: 98%
B. Rencana Keperawatan

HALUSINASI:

Rencana Tindakan
No. Diagnosis Tujuan
Tindakan (Pasien) Tindakan (Keluarga)

1 Gangguan TUM : Tindakan Psikoterapeutik SP I

Persepsi Sensori:
Halusinasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien mampu
mengontrol halusinasi.
TUK:
Setelah melakukan
interaksi dengan klien
selama … s.d. …. kali,
klien dapat mengontrol
halusinasi dengan kriteria
hasil :
TUK SP 1 : Klien dapat
membina hubungan saling
percaya dengan perawat,
klien dapat
mengidentifikasi
halusinasi, klien dapat
mempraktikan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
1) Bina hubungan saling percaya. 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
2) Adakan kontak sering dan singkat secara merawat pasien.
bertahap. 2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan
3) Observasi tingkah laku klien. proses terjadinya halusinasi (gunakan
4) Tanyakan keluhan yang dirasakan klien. booklet).
5) Lakukan strategi pelaksanaan 3. Jelaskan cara merawat halusinasi.
psikoterapeutik : 4. Latih cara merawat halusinasi: hardik.
SP I 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, memberi pujian.
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik.
 SP II SP II
TUK SP 2 : Klien dapat
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
mempraktikan dan
pujian. merawat/melatih pasien menghardik. Beri
memasukkan cara 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan pujian.
mengontrol halusinasi obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat.
dengan obat dalam frekuensi, cara, kontinuitas minum obat). 3. Latih cara memberikan/ membimbing minum
kegiatan harian. 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk obat.
latihan menghardik dan minum obat. 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
dan memberi pujian.

TUK SP 3 : Klien dapat SP III SP III

mempraktikan dan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
memasukkan cara obat. Beri pujian. merawat/melatih pasien menghardik dan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan memberikan obat. Beri pujian.
mengontrol halusinasi
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi. 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
dengan bercakap-cakap kegiatan untuk mengontrol halusinasi.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
dalam kegiatan harian. latihan menghardik, minum obat dan 3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap
bercakap-cakap. dengan pasien terutama saat halusinasi.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian.
TUK SP 4 : Klien dapat SP IV SP IV
mempraktikan dan 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
memasukkan cara obat & bercakap-cakap. Beri pujian. merawat/melatih pasien menghardik,
mengontrol halusinasi 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan memberikan obat & bercakap-cakap. Beri
melakukan kegiatan harian (mulai 2 pujian.
dengan melakukan
kegiatan). 2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
kegiatan dalam jadwal 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk kambuh, rujukan.
harian. latihan menghardik, minum obat, 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
bercakap-cakap dan kegiatan harian. memberikan pujian.
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

/Jam
1. Rabu 12 Halusinasi S: - Dianty
Tindakan Psikoterapeutik
Agustus O:
2020 1) Bina hubungan saling - Pasien tambak lemah
07.30 – percaya. - Pasien tampak gelisah
14:00 2) Adakan kontak sering dan - Pasien tampak bingung
WIB singkat secara bertahap. - Pasien tidak kooperatif
3) Observasi tingkah laku saat ditanya nama,
klien. keluhan
4) Tanyakan keluhan yang - Tatap mata (-)
dirasakan klien. - ADL dibantu total :
5) Lakukan strategi makan, minum, potong
pelaksanaan kuku.
psikoterapeutik :
A: Masalah keperawatan
SP I halusinasi belum teratasi
1. Identifikasi masalah
perawatan diri: P: Lanjutkan intervensi
kebersihan diri, berdandan,  SP 1, SP 2, SP 3 dan SP
makan/minum BAB/BAK. 4
2. Jelaskan pentingnya  Kolaborasi dengan
kebersihan diri. dokter dan farmasi
3. Jalaskan cara dan alat untuk pemberian obat
kebersihan diri.
 Kolaborasi dengan ahli
4. Latih cara menjaga
Gizi untuk pemebuhan
kebersihan diri: mandi dan
 nutrisi pada pasien
ganti pakaian, sikat gigi,
cuci rambut, dll.
5. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
mandi, sikat gigi (2 kali
per hari), cuci rambut (2
kali per minggu), potong
kuku (satu kali per
minggu).

2. Kamis Halusinasi S: Dianty

Tindakan Psikoterapeutik
13 - Pasien mengatakan ada
Agustus 1. Bina hubungan saling surat dari orangtuanya
2020 percaya. yang ada ditangan
14.20 – 2. Adakan kontak sering kanannya
20:00 dan singkat secara - Pasien mengatakan
WIB bertahap. melihat ibunya berdiri
3. Observasi tingkah laku disamping tempat
klien. tidurnya
4. Tanyakan keluhan
yang dirasakan klien. O:
5. Lakukan strategi - Pasien tampak lemah
pelaksanaan - Pasien tampak gelisah
psikoterapeutik : - Pasien tampak bingung
- Pasien tidak kooperatif
SP I saat ditanya nama,
1. Identifikasi masalah keluhan sekarang
perawatan diri: - Tatap mata (-)
kebersihan diri, - Kebutuhan makan dan
berdandan, makan/minum minum sudah bisa
BAB/BAK. mandiri meski lama
 makanannya habis
2. Jelaskan pentingnya
- Saat makan pasien terus
kebersihan diri.
melihat tangan kanannya
3. Jalaskan cara dan alat
dan sesakali berbicara
kebersihan diri.
sendiri.
4. Latih cara menjaga
kebersihan diri: mandi
dan ganti pakaian, sikat A: Masalah keperawatan
halusinasi belum teratasi
gigi, cuci rambut, dll.
5. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan P: Lanjutkan intervensi
mandi, sikat gigi (2 kali  SP 1, SP 2, SP 3 dan SP
per hari), cuci rambut (2 4
kali per minggu), potong  Kolaborasi dengan
kuku (satu kali per dokter dan farmasi
minggu). untuk pemberian obat
 Kolaborasi dengan ahli
Gizi untuk pemebuhan
nutrisi pada pasien

3. Jumat 14 Halusinasi S: Dianty

Tindakan Psikoterapeutik
Agustus - Pasien mengatakan tidak
2020 1. Bina hubungan saling ada keluhan
07:30 – percaya.
14:00 2. Adakan kontak sering dan
WIB singkat secara bertahap. O:
3. Observasi tingkah laku - Pasien tampak gelisah
klien. - Pasien tampak bingung
4. Tanyakan keluhan yang - Pasien sedikit berbicara
dirasakan klien. - Pasien tidak kooperatif
5. Lakukan strategi saat ditanya keluhan
pelaksanaan - Tatap mata (-)
psikoterapeutik : - Kebutuhan makan dan
 minum sudah bisa
mandiri
SP I
- Pasien sudah pindah
1. Identifikasi masalah kamar dan dibantu untuk
perawatan diri: mandi
kebersihan diri,
berdandan, makan/minum A: Masalah keperawatan
BAB/BAK. halusinasi belum teratasi
2. Jelaskan pentingnya
kebersihan diri. P: Lanjutkan intervensi
3. Jalaskan cara dan alat
 SP 1, SP 2, SP 3 dan SP
kebersihan diri.
4
4. Latih cara menjaga
 Kolaborasi dengan
kebersihan diri: mandi
dokter dan farmasi
dan ganti pakaian, sikat
untuk pemberian obat
gigi, cuci rambut, dll.
5. Masukan pada jadwal  Kolaborasi dengan ahli
kegiatan untuk latihan Gizi untuk pemenuhan
mandi, sikat gigi (2 kali nutrisi pada pasien
per hari), cuci rambut (2
kali per minggu), potong
kuku (satu kali per
minggu).