PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN POST OPERASI HEMOROID DI RUANG ANGGREK
RSUD WATES YOGYAKART

Nama Mahasiswa : Rosdianti Rukmana

Tempat Praktik : Ruang Anggrek RSUD Wates
Tanggal Praktik : 18 Maret – 6 April
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019
Jam Pengkajian : 08.45
Sumber data : Primer dan Sekunder

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 362689
Nama Klien : Tn. A
Umur : 03 Juli 1984 (35 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendangsari, Kulon Progo
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Tanggal masuk :15 Maret 2019
Ruang : Anggrek
Diagnosa Medis : Hemorroid
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien datang ke IGD RSUD Wates dengan keluhan lemas, pusing, nggliyeng, BAB
keluar darah sejak ± 20 hari yang lalu, keluar benjolan di anus yang harus didorong
supaya bisa masuk lagi.

Keluhan utama saat ini :

P : Nyeri dirasakan ketika duduk dan bergerak
Q : Seperti disayat-sayat
R : Pada anus
S :6
T : Terus menerus

Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mempunyai riwayat hemorroid ± 10 tahun yang lalu

Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami ambein atau hemorroid.

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan atau riwayat pembedahan sebelumnya.

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC:
Ya/Tidak; Emphysema: Ya/Tidak;
Pneumonia : Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak
  Respirasi : 20 x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular;
Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring :Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi :
Ada pergerakan dinding dada, pengembangan dada tampak simetris saat inspirasi
dan ekspresi, terdapat otot bantu napas, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak
ada massa, tidak ada benjolan , tidak ada jejas atau luka, RR : 20 x/menit, napas
regular.
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, taktil fremitus positif getaran simetris
antara dada kanan dan kiri.
 Perkusi :
Terdapat bunyi sonor saat di perkusi dikedua lapang paru
 Auskultasi :
Bunyi paru vesikuler saat di auskultasi dikedua lapang paru

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung:
Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 130/70 mmHg, pengukuran di brakhialis Posisi
pengukuran: Tidur/Berdiri/Duduk
  Nadi 80 x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : ≤ 2 detik.
 Abnormalitas kuku : Kuku normal
 Perubahan kulit : Tidak ada perubahan warna kulit
 Membran mukosa : Lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Iktus cordis teraba di intercostal 5, detak jantung teraba, tidak
ada nyeri tekan
c. Perkusi : Terdapat bunyi pekak ketika diperkusi
d. Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada suara jantung
tambahan
e. Lain-lain : Tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 58 Kg TB :170 Cm IMT : 20,06 LLA : -
IMT = BB
(TB)2
= 58
(1,7)2
= 20,06
Keterangan :
< 18,5 : Berat badan kurang
18,5 – 22,9 : Berat badan cukup
≥ 23,0 : Kelebihan berat badan
23 - 24,9 : Resiko Obesitas
25 – 29,9 : Obesitas I
≥ 30 : Obesitas II

 Gizi kurang
 √ Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan : 58 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak

 Biokimia
Hb : 11.3 gr/dl
Hmt : 45.7 vol%
Albumin :-
Serum glukosa : 132 mg/dl
 Clinical sign
a. Turgor kulit : Lembab
b. Membran mukosa : Anemis
c. Edema : Ya/Tidak
d. Ascites : Ya/Tidak
e. Pembesaran tiroid : Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:Gigi kotor
g. Kondisi lidah : Lidah bersih
h. Halitosis :Ya/Tidak
i. Hernia : Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak
k. Bising usus : 10 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi : Warna kulit merata, tidak terdapat massa (-), umbilikus
menonjol, abdomen mengempis saat ekspirasi dan
mengembang saat inspirasi
Auskultasi : Adanya suara bising usus 10 x/menit, pemeriksaan vaskuler
tidak terdengar suara bruit’s (desiran)
Perkusi : Adanya suara timpani di 4 kuadran
Palpasi : Tidak ada yeri tekan, tidak teraba massa, palpasi kandung
kemih teraba lunak dan tidak nyeri
 Diet
a. Pola makan sebelum dirawat : 3 x/sehari; waktu : Pagi, siang, sore
b. Ada larangan/pantangan makanan : Ya/Tidak
 c. Penggunaan suplemen makanan : Ya/Tidak
d. Kehilangan nafsu makan : Ya/Tidak
e. Mual/Muntah : Ya/Tidak
f. Alergi makanan : Ya/Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan : Ya/Tidak
h. Masalah dalam menelan : Ya/Tidak
i. Gigi Palsu : Ya/Tidak
j. Penggunaan diuretic : Ya/Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat : 3 x/sehari; waktu : Pagi, siang, sore
l. Kebutuhan cairan selama sakit : 4-5 gelas
m. Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral :1500 cc Urine : 1300 cc Input – output :
Makan + minum : 900 cc IWL : 870 cc 2400-2170 = +230
Feses : - cc cc
Muntah : -
Drain : -
Total : 2400 cc Total : 2170 cc Total : +230 cc

IWL = 15 x BB
= 15 x 58
= 870
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak
 Riwayat stroke : Ya/Tidak
 Kejang : Ya/Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu
pengelihatan: Ya/Tidak
 Kehilangan daya pendengaran : Ya/Tidak
 Alat bantu dengar : Ya/Tidak
  Pengecap : Pasien masih bisa merasakan rasa makanan
 Pengidu : Pasien masih bisa mencium bau-bauan
 Peraba : Pasien masih bisa merasakan perabaan
 Status mental : Baik
 Orientasi : Pasien tidak mengalami disorientasi waktu,
orang dan tempat
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 GCS :E4 M6 V5 Total :15
 Afek (gambarkan) : Pasien tenang
 Memori : Saat ini pasien masih mengingat jika sedang
dirawat di RSUD Wates dan masih ingat
terakhir makan , masa lalu pasien masih bisa
mengingat kejadian masa lalunya yaitu pernah
mengalami ambeien ± 10 tahun yang lalu.
 Pupil :Isokor/anisokor, ukuran : 3 mm, reaksi cahaya:
R+/L+
 Postur tubuh :Tinggi, Ramping
 Reflek tendon : Positif
 Paralisis : Ya/Tidak
 Nyeri : Ya/Tidak
P : Nyeri dirasakan ketika
duduk dan bergerak
Q : Seperti disayat-sayat
R : Pada anus
S :6
T : Terus menerus

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit
 Kegiatan senggang
 Kondisi keterbatasan
: Mencari makanan buat kambing
: Mengurus ternak
: Selama sakit tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya
  Tidur malam : Ya/tidak 7jam,
 Tidur siang : Kadang-kadang
 Kesulitan untuk tidur : Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur : Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur : Ya/Tidak
 Rentang gerak : Normal
 Kekuatan otot :5
 Deformitas :Tidak
 Postur : Normal
 Gaya Berjalan :Seimbang
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)
1 2 3
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Ket :
Pasien bisa melakukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri.
6. Sistem Integumen (Pre dan Post Operasi)
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat imunisasi :-
 Perubahan sistem imun : Tidak ada
 Transfusi darah : Ya/Tidak
 Temperatur kulit : Hangat
 Integritas kulit : Bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, Rash: Ya/Tidak,,
Laserasi : Ya/Tidak
 Ulcer : Ya/Tidak
 Luka bakar : Ya/Tidak
 Edema : Ya/Tidak
7. Sistem Eliminasi
 Fecal
a) Frekuensi BAB : Belum BAB selama di rawat di RS
 Konstipasi : Ya/Tidak
 Diare : Ya/Tidak
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kecoklatan
 Bau : Bau
c) Penggunaan laxative : Ya/Tidak
d) Perdarahan per anus : Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/Tidak
 Bladder
a. Inkotinensia : Ya/Tidak
b. Urgensi : Ya/Tidak
c. Retensi urin : Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK : 4-5 x/hari
e. Karakteristik Urin : Kekuningan
f. Volume urin : 1300 cc / 24 jam
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Ya/Tidak
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Ya/Tidak
8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
 Akseptor KB : Tidak
 Kegiatan sexual teratur : Tidak
 Laki Laki
a. Penis discharge : Ya/Tidak
b. Gangguan prostat : Ya/Tidak
c. Sirkumsisi : Ya/Tidak
d. Vasektomi : Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: Ya/Tidak
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut :Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan melakukan kewajiban solat
kadang-kadang

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada kepercayaan

yang bertentangan dengan kesehatan

2. Koping / stress
Pasien merasa stres : Ya/Tidak

Faktor penyebab stres : Tidak ada

Cara mengatasi permasalahan : Jika ada masalah pasien bercerita kepada keluarga

Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut /

Mudah tersinggung / Tidak sabar / euforia.

3. Hubungan
Tinggal dengan : Kakaknya

Orang yang mendukung : Keluarga

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak

Kegiatan di masyarakat : Biasanya pasien mengikuti kerja bakti

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan di ruang bangsal panas,

pasien sering berkeringat

Perilaku klien sesuai dengan situasi : Pasien sering dikipasi oleh keluarga

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
 Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Pendidikan terkait dengan perawatan luka
post operasi untuk menghindari dari infeksi

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

1. Manajemen nyeri dengan tarik nafas dalam
2. Perawatan luka post operasi
3. Manajemen nutrisi

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan

18-03-2019 EKG Synus Rhythm Synus Rhythm Normal

Hematologi
Hemoglobin 11.3 12.00-16.00 g/dl Rendah
Lekosit 6.73 4.00-11 10ˆ3/uL Normal
Eritrosit 3.43 4.00-5.00 10ˆ6/uL Rendah
Trombosit 355 150-450 10ˆ3/Ul Normal
Hematokrit 45.7 36.0-46.0 vol% Normal
Hitung Jenis
Eosinofil 0 2-4 % Rendah
Basofil 1 1.1 % Normal
Batang 16 2-5% Tinggi
Segmen 65 51-67% Normal
Limfosit 14 20-35% Rendah
Monosit 4 4-8% Normal
Golongan A
Darah
Hemostatis
PPT 12.5 12.0-16.0 Normal
APTT 27.9 28.0-38.0 Rendah
Control PPT 13.8 11.0-16.0 Normal
Control APTT 30.6 28.0-36.5
 Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum 30 17-43 Normal
Creatinin 0.93 0.60-1.10 Normal
Diabetes
Glukosa Darah 132 80-200 mg/dl Normal
Sewaktu

Elektrolit
Natrium 140.5 137.0-145.0 mmol/l Normal
Kalium 3.64 3.50-5.10 mmol/l Normal
Klorida 103.2 98.0-107.0 mmol/l Normal

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
18-03-2019 Infus NaCl 500 cc IV 20 tpm Menambah cairan tubuh
Asam Tranexamat IV 2x1/12 jam Anti Perdarahan
Cefriaxone 1 g IV 2x1/12 jam Antibiotik
Ketorolak 30 mg/ml IV 2x1/12 jam Anti Nyeri
19-03-2019 Infus NaCl 500 cc IV 20 tpm Menambah cairan tubuh
Asam Tranexanat IV 2x1/12 jam Anti Perdarahan
Cefriaxone 1 g IV 2x1/12 jam Antibiotik
Ketorolak 30 mg/ml IV 2x1/12 jam Anti Nyeri
20-03-2019 Infus NaCl 500 cc IV 20 tpm Menambah cairan tubuh
Asam Tranexanat IV 2x1/12 jam Anti Perdarahan
Cefriaxone 1 g IV 2x1/12 jam Antibiotik
Ketorolak 30 mg/ml IV 2x1/12 jam Anti Nyeri
 ANALISA DATA

TANGGAL /
NO ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA
JAM
1. 18-03-2019 DS : Nyeri Akut Agen Cidera Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri di sekitar Fisik berhubungan
anus dengan Agen
 PQRST Cidera Fisik
P : Nyeri dirasakan ketika
duduk dan bergerak
Q : Seperti disayat-sayat
R : Pada anus
S :6
T : Terus menerus
DO :
 Pasien tampak menahan kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 Terdapat luka operasi
2. 18-03-2019 DS : Kerusakan Prosedur Kerusakan
Integritas
 Pasien mengatakan telah dilakukan Integritas Bedah
Jaringan
operasi hemoroid Jaringan berhubungan
dengan
DO : Prosedur
 Tampak luka post operasi pada anus Bedah
R : Luka tidak tampak
kemerahan
E : Tidak ada edema
sekitar luka
E : Tidak terdapat ekimosis
D : Tidak ada rembesan
A : Penutupan jaringan
sudah 95%
Diagnosa Prioritas Keperawatan :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Prosedur Bedah
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC TTD
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 3x8 jam diharapkan masalah Menejemen Nyeri :
berhubungan dengan pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri
agen cedera fisik Tingkat nyeri : komprehensif yang meliputi lokasi,
Tujuan karakteristik, durasi, frekuensi,
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
1 Skala nyeri yang 4 √
dan pencetus nyeri.
dilaporkan
2. Observasi respon non verbal dari
ketidaknyamanan klien
Keterangan :
3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
1 : Berat
nyeri
2 : Cukup berat
3 : Sedang 4. Berikan informasi mengenai nyeri,
4 : Ringan
seperti penyebab nyeri, berapa lama
5 : Tidak ada
nyeri dirasakan.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
Kontrol Nyeri : mengimplementasikan tindakan
Tujuan penurunan nyeri farmakologi
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5
6. Ajarakan pasien manajemen nyeri non
1 Mengenali 4 √
kapan nyeri farmakologi yaitu napas dalam dan
terjadi
 2 Menggambarkan 3 √
faktor penyebab massage punggung
nyeri
3 Menggunakan 4 √
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgesik yaitu
teknik napas
dalam

Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan

2. kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 3x8 jam diharapkan masalah Perawatan Luka :
jaringan pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Angkat balutan dan plester perekat
berhubungan dengan Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mukosa : 2. Observasi karakteristik luka : (lokasi,
Faktor mekanik Tujuan karakteristik, warna cairan, granulasi,
NO Indikator Awal
(tindakan 1 2 3 4 5 jaringan nekrotik, dan tanda-tanda
1 Integritas 3 √
pembedahan) infeksi lokal)
Jaringan
3. Bersihkan dengan normal saline atau
2 Eritema 5 √
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat
Keterangan :
1 : Sangat Terganggu 4. Berikan medikasi : sesuai dengan jenis
2 : Banyak Terganggu luka
3 : Cukup Terganggu 5. Tutup luka/berikan balutan dengan kasa
4 : Sedikit Terganggu
dan perkuat balutan dengan plester
5 : Tidak Terganggu
perekat
Penyembuhan Luka : Primer
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika
Tujuan
NO Indikator Awal melakukan perawatan luka dengan tepat
1 2 3 4 5
1 Eritema dikulit 5 √ 7. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran
sekitar dan tampilan.
Perlindungan Infeksi :
2 Periwound 5 √
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
edema
sistemik dan local

Keterangan : 2. Monitor hasil laboratorium seperti

1 : Sangat Besar WBC
2 : Besar
3 : Sedang 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
4 : Terbatas tindakan
5 : Tidak Ada
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
5. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic yang diresepkan
8. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
PERAWATAN HARI I (18-03-2019)
TANGGAL/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM
1 Nyeri Akut 18-03-2019 Menejemen Nyeri : Jam 14.00
berhubungan Jam 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
dengan agen komprehensif yang meliputi lokasi, 1. Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi,
P : Nyeri terasa saat duduk dan
kualitas, intensitas atau beratnya
bergerak
nyeri dan pencetus nyeri.
Q : seperti ditusuk-tusuk
2. Mengobservasi respon non verbal
R : dibagian anus
dari ketidaknyamanan klien
3. Mengajarkan prinsip-prinsip
S : Skala nyeri 6

manajemen nyeri T : terus menerus

4. Memberikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan.
5. Memberikan terapi farmakologi
analgesik yaitu Ketorolak 30 mg/
12 jam sesuai resep dokter.
6. Mengajarkan pasien manajemen
nyeri non farmakologi yaitu napas
dalam dan massage punggung.
2. Pasien mentaakan tidak nyaman karena
nyeri yang dirasakan
O:
3. Pasien tampak meringis kesakitan ketika
brgerak
4. Pasien tampak tidak bisa duduk, tampak
makan dengan berdiri
A : Masalah nyeri akut belum teratasi dengan
kriteria :
5. Skala nyeri 6
 6. Pasien masih tampak meringis kesakitan
7. Pasien mentakan tidak nyaman karena
nyeri yang dirasakan
P : Lanjutkan Intervensi :
Manajemen Nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
pencetus nyeri.
2. Berikan terapi farmakologi analgesik yaitu
Ketorolak 30 mg/ 12 jam sesuai resep
dokter.
3. Ajarkan pasien manajemen nyeri non
farmakologi yaitu napas dalam dan massage
punggung.
2 kerusakan 18-03-2019 Perawatan Luka : Jam 12.00
integritas Jam 09.30 1. Mengangkat balutan dan plester S:
jaringan perekat 1. Pasien mengatakan tidak nyaman karena
berhubungan 2. Mengobservasi karakteristik luka :
balutan yang mengganjal
dengan Faktor (lokasi, karakteristik, warna cairan,
2. Pasien mengatakan nyeri ketika luka
mekanik granulasi, jaringan nekrotik, dan
dibersihkan
(tindakan tanda-tanda infeksi lokal)
3. Pasien dan keluarga mengatakan sudah
pembedahan) 3. Membersihkan dengan normal saline
 atau pembersih yang tidak beracun
dengan tepat
4. Memberikan medikasi : sesuai
dengan jenis luka
5. Menutup luka/berikan balutan
dengan kasa dan perkuat balutan
dengan plester perekat
6. Mempertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan perawatan
luka dengan tepat
7. Mendokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan.
Perlindungan Infeksi :
1. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
2. Memonitor hasil laboratorium
seperti WBC
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
4. Meningkatkan asupan nutrisi yang
cukup
5. Memberikan Injeksi ceftriaxone
1g/12 jam sesuai resep dokter
paham terkait tanda-tanda infeksi
O:
4. Tampak luka post operasi pada anus
R : Luka tampak kemerahan
E : Tidak ada edema sekitar luka
E : Tidak terdapat ekimosis
D : Tidak ada rembesan
A : Penutupan jaringan
sudah 95%
5. Hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit
6,73 (rentang nomal 4.00-11 10ˆ3/uL)
A : Masalah Kerusakan Integritas Jaringan
belum teratasi dengan kriteria :
6. Luka masih tampak kemerahan
7. Penutupan jaringan 95% belum
sepenuhnya
P : Lanjutkan intervensi
Perawatan Luka :
8. Angkat balutan dan plester perekat
9. Observasi karakteristik luka : (lokasi,
karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, dan tanda-tanda infeksi lokal)
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
Perlindungan Infeksi :
10. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan tepat
11. Berikan medikasi : sesuai dengan jenis luka
12. Tutup luka/berikan balutan dengan kasa dan
perkuat balutan dengan plester perekat
13. Pertahankan teknik balutan steril ketika
melakukan perawatan luka dengan tepat
14. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
tampilan.
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
2. Monitor hasil laboratorium seperti WBC
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
4. Memberikan Injeksi ceftriaxone 1g/12 jam
sesuai resep dokter

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 PERAWATAN HARI II (19-03-2019)
TANGGAL/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM
1 Nyeri Akut 19-03-2019 Menejemen Nyeri : Jam 14.00
berhubungan Jam 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
dengan agen komprehensif yang meliputi lokasi,  Pasien mengatakan nyeri berkurang :
cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
P : Nyeri terasa saat duduk dan
intensitas atau beratnya nyeri dan
bergerak
pencetus nyeri.
Q : Seperti ditusuk-tusuk
2. Memberikan terapi farmakologi
R : Dibagian anus
analgesik yaitu Ketorolak 30 mg/ 12
S : Skala nyeri 5
jam sesuai resep dokter.
T : Hilang timbul
3. Mengajarkan pasien manajemen nyeri
non farmakologi yaitu napas dalam dan  Pasien mengatakan lebih nyaman,
massage punggung. nyeri berkurang setelah diberikan
suntikan dan merasa relaks ketika di
pijat punggung.

O:
 Pasien masih tampak meringis
kesakitan ketika brgerak
 Injeksi Ketorolak 30 mg/ 12 jam
sesuai resep dokter, sudah diberikan.
  Pasien tampak nyaman setelah
diberikan Massage punggung
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
dengan kriteria :
 Skala nyeri 5
 Pasien masih tampak meringis
kesakitan
P : Lanjutkan Intervensi :
Manajemen Nyeri :
1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
pencetus nyeri.
2. Berikan terapi farmakologi analgesik
yaitu Ketorolak 30 mg/ 12 jam sesuai
resep dokter.
3. Ajarkan pasien manajemen nyeri non
farmakologi yaitu napas dalam dan
massage punggung.
2 kerusakan 19-03-2019 Perawatan Luka : S:
integritas Jam 09.00 1. Mengangkat balutan dan plester perekat  Pasien mengatakan tidak nyaman
jaringan 2. Mengobservasi karakteristik luka :
berhubungan (lokasi, karakteristik, warna cairan,
dengan Faktor granulasi, jaringan nekrotik, dan tanda-
mekanik tanda infeksi lokal)
(tindakan 3. Membersihkan dengan normal saline
pembedahan) atau pembersih yang tidak beracun
dengan tepat
4. Memberikan medikasi : sesuai dengan
jenis luka
5. Menutup luka/berikan balutan dengan
kasa dan perkuat balutan dengan plester
perekat
6. Mempertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat
7. Mendokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan.
Perlindungan Infeksi :
1. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
2. Memonitor hasil laboratorium seperti
WBC
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
karena balutan yang mengganjal
O:
 Tampak luka post operasi pada anus
o R : Luka tampak kemerahan
o E : Tidak ada edema sekitar luka
o E : Tidak terdapat ekimosis
o D : Tidak ada rembesan
o A : Penutupan jaringan sudah
98%
 Hasil pemeriksaan laboratorium
Leukosit 6,73 (rentang nomal 4.00-
11 10ˆ3/uL)
 Injeksi Ceftriaxone 1g/12 jam sudah
diberikan
A : Masalah Kerusakan Integritas
Jaringan belum teratasi dengan kriteria :
 Luka masih tampak kemerahan
 Penutupan jaringan 98% belum
sepenuhnya
P : Lanjutkan intervensi
Perlindungan Infeksi :
4. Memberikan injeksi ceftriaxone 1 g/12 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
jam sesuai resep dokter sistemik dan local
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
3. Berikan injeksi ceftriaxone 1 g/12 jam sesuai
resep dokter
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
PERAWATAN HARI III (20-03-2019)
TANGGAL/J
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
AM
1 Nyeri Akut 20-03-2019 Menejemen Nyeri : Jam 20.00
berhubungan Jam 14.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
dengan agen komprehensif yang meliputi lokasi,  Pasien mengatakan nyeri berkurang :
cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, P : Nyeri terasa saat duduk
intensitas atau beratnya nyeri dan Q : seperti ditusuk-tusuk
pencetus nyeri. R : dibagian anus
2. Memberikan terapi farmakologi S : Skala nyeri 3
analgesik yaitu Ketorolak 30 mg/ 12 T : Hilang timbul
jam sesuai resep dokter.  Pasien menatakan sudah merasa lebih
3. Mengajarkan pasien manajemen nyeri nayman dari pada sebelumnya
non farmakologi yaitu napas dalam dan  Pasien mengatakan masih belum bisa
massage punggung. duduk
O:
 Pasien tampak lebih nyaman dari pada
sebelumnya
 Pasien tampak sudah bisa bergerak
miring kanan dan kiri
 Pasien tampak belum bisa duduk karena
nyeri
 Injeksi ketorolak 30 mg/ 12 jam sesuai
 resep dokter sudah diberikan
 Tampak keluarga Memberikan massage
punggung kepada pasien
A : Masalah nyeri akut belum teratasi dengan
kriteria :
 Skala nyeri 3
 Pasien tampak belum bisa duduk karena
nyeri
P : Lanjutkan Intervensi :
Manajemen Nyeri :

 Berikan terapi farmakologi analgesik

yaitu Ketorolak 30 mg/ 12 jam sesuai
resep dokter.
2 kerusakan 18-03-2019 Perlindungan Infeksi : S:
integritas Jam 09.30 1. Memonitor adanya tanda dan gejala  Pasien mengatakan tidak ada tanda-
jaringan infeksi sistemik dan local tanda infeksi yang dirasakan.
berhubungan 2. Mencuci tangan sebelum dan O:
dengan Faktor sesudah tindakan  Injeksi Ceftriaxone 1g/12 jam sudah
mekanik 3. Memberikan injeksi ceftriaxone 1 diberikan
(tindakan g/12 jam sesuai resep dokter  Tidak ada tanda dan gejala infeksi
pembedahan) sistemik seperti peningkatan suhu
 Suhu : 36,8 o C
A : Masalah Kerusakan Integritas Jaringan
teratasi :
 Pasien boleh pulang
P : Hentikan Intervensi
Disscard Planing :
1. Anjurkan untuk meningkatkan asupan
nutrisi yang cukup
2. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic yang diresepkan