FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL New

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI D-III KEPERWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU
NAMA KLIEN :.................................................................................
UMUR :..................................................................................
DIAGNOSA MEDIS :.................................................................................
RUANGAN :..................................................................................
TANGGAL :..................................................................................
NAMA MAHASISWA:.........................................................................
NIM :.........................................................................
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU
JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
BIODATA KLIEN ISTRI SUAMI
Nama (Inisial) :................................................................................................
Umur :................................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................................
Status Perkawinan :.................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................
Agama :................................................................................................
Pendidikan Terakhir:................................................................................................
Alamat :................................................................................................
................................................................................................
Nomor Registrasi :...............................................................................................
Tanggal Pengkajian :...............................................................................................
Diagnosis Medis :...............................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan Utama/Alasan MRS

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Riwayat Haid
Menarche :..........................................................................................
Siklus :..........................................................................................
Teratur/Tidak :..........................................................................................
Lamanya :..........................................................................................
Banyaknya :..........................................................................................
Masalah/Keluhan :..........................................................................................
HPHT :..........................................................................................
Taksiran Persalinan :..........................................................................................
6. Riwayat Ginekologi
Mioma :..........................................................................................
Kista :..........................................................................................
Mola Hidatidosa :...........................................................................................
PID :..........................................................................................
Endometriosis :..........................................................................................
Hidramnion :...........................................................................................
KET :...........................................................................................
Lain-lain :...........................................................................................
8. Riwayat perkawinan Kawin:
Lama kawin : …………………………………………………………
Lama kawin : …………………………………………………………
Umur Pertama Kawin : …………………………………………………………
9. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe alat kontra sepsi yang pernah dipakai : ……………………………
b. Kapan dipakai : …………………………………………
c. Tujuan : …………………………………………
d. Kapan berhenti : …………………………………………

e. Alasan Berhenti : …………………………………………
10. Riwayat Obserfasi

NO TGL/Thn Temat Masa Jenis Penolong Anak
Lahir Lahir Gestasi Persalinan JK BB Kead.lahir Sekarang
11. Masalah waktu nifas : Pendarahan / Infeksi / Anemia / ……………………………………
12. Riwayat pengobatan / rokok /alcohol

a. Obat yang sedang digunakan
b. Kapan diberikan
c. Tujuan Pengobatan
d. Cara pemberian
e. Ketergantungan dengan alcohol / rokok / :ya / tidak
f. Jenis imunisasi yang digunakan
13. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Kapan Mulai dirasakan pergerakan janin :
b. Kehamilan : Mulai kapan periksa kehamilan :…………………..berapa kali………
Imunisasi TT :………… Kapan /berapa kali…………………………..
Tablet tambah darah yang di proleh: …………………………………………
Penyuluhan kesehtan yang pernah diperoleh: ……………………………
Keluhan selama kehamilan : Trimester I : ……………………………….
Trimester II : ……………………………….
Trimester III:………………………………
POLA AKTIVITAS SEHARI HARI - HARI

A. POLA ISTIRAHAT / TIDUR
1. Waktu tidur : Di rumah : ……………………………………………………………..
Di RS : ……………………………………………………………..
2. Waktu bangun : Dirumah : …………………………………………………………….
Di RS : ……………………………………………………………..
3. Masalah tidur : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Hal - hal yang mempermudah tidur :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Hal – hal yang mempermudah bangun :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
B. POLA ELIMINASI
1. Buang Air Besar : ………………………………………………………………………
Dirumah : ………………………………………………………………………………
.....……………………………………………………………………………
.......…………………………………………………………………………..
Di RS : .. ....………………………………………………………………………….
.....……………………………………………………………………………
.......…………………………………………………………………………..
2. Buang Air Kecil :
Di rumah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Di RS : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
3. Masalah dengan Buang Air Besar atau Buang Air Kecil :
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
4. Upaya untuk mengatasi masalah tersebut
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
C. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis menu makanan :
Di rumah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Di RS : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
2. Waktu Pemberian Makan
Di rumah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Di RS : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
3. Jumlah Minuman / pemberian cairan dan Jenis Cairan
Di rumah : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Di RS : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...
4. Waktu Pemberian
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. Pantangan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Masalah dengan makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : …………………………………………………….
b. Kesulitan menelan : …………………………………………………….
c. Mual dan muntah : …………………………………………………….
d. Tidak bisa makan sendiri : …………………………………………………….
7. Upaya mengatsi masalah :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D. KEBERSIHAN DIRI
1. Pemeliharaan badan:
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
2. Pemeliharaan gigi dan mulut:
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
3. Pemeliharaan kuku:
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
E. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

1. Aktivitas
a. Ada gangguan dalam bergerak:……………………………………………………
b. Kegiatan sehari-hari :…………………………………………………….
c. Senam hamil :…………………………………………………….
2. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pola :……………………………………………………..
b. Jenis perubahan :……………………………………………………..
c. Pada kehamilan keberapa :……………………………………………………..
d. Cara mengatasi :…………………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
1. Status psikologi :……………………………………………..
2. Penerimaan terhadap kehamilan :……………………………………………..
3. Reaksi dan persepsi terhadao kehamilan ………………………………………………
a. Direncanakan : …………………………………………….
b. Dilanjutkan :……………………………………………..
c. Menerima/senang :……………………………………………..
d. Jenis anak yang diharapkan :……………………………………………..
e. Siapa yang penting bagi pasien :……………………………………………..
f. Rencana menyusui : ASI / PASI
4. Kebutuhan pendidikan kesehatan

a. Perawatan payudara : Ya / Tidak
b. Personal hygine : Ya / Tidak
c. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
d. Perawatan bayi : Ya / Tidak
e. Informasi persalinan : Ya / Tidak
f. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
g. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
h. KB : Ya / Tidak
i. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum/ keadaan umum:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tanda-tanda vital
Tekanan darah:……………. mmHg Nadi :………… x/menit
Suhu tubuh :……………. oC Pernafasan :………… x/menit
Tinggi badan :……………. Cm BB sebelum sakit :………… Kg
BB setelah sakit :………… Kg
Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut:
Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………………………
Kulit kepala :…………………………………………………………………………...
Rambut
Keadaan dan penyebaran rambut :………………..........................................................
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………………...
Struktur wajah :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan:…………………………………………………………….
Kelopak mata (palpebra):…………………………………………………………………...
Pupil:………………………………………………………………………………………..
Konjuntiva dan sclera:……………………………………………………………………...
Kornea dan iris: …………………………………………………………………………….
Ketajaman pengelihatan:……………………………………………………………………
Tekanan bola mata:…………………………………………………………………………
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi:……………………………………………………..
Lubang hidung:……………………………………………………………………………..
Cuping hidung:……………………………………………………………………………..
Telinga
Bentuk telinga:……………………………………………………………………………...
Lubang telinga:……………………………………………………………………………..
Ketajaman pendengaran:……………………………………………………………………
Keluhan dengan telinga/pendengarannya:………………………………………………….
Mulut dan faring

Keadaan bibir:………………………………………………………………………………
Keadaan gusi dan gigi:……………………………………………………………………...
Keadaan lidah:……………………………………………………………………………...
Leher
Posisi Trakhea:……………………………………………………………………………...
Kelenjar thyroid:……………………………………………………………………………
Suara:……………………………………………………………………………………….
Kelenjar getah bening:……………………………………………………………………...
Vena jugularis:……………………………………………………………………………..
Denyut nadi karotis:………………………………………………………………………..
Trakheostomi:………………………………………………………………………………
Pemeriksaan intergumen (Kulit)

Kebersihan:………………………………………………………………………………....
Kehangatan:…………………………………………………………………………….......
Warna:………………………………………………………………………………………
Turgor:………………………………………………………………………………….......
Tekstur:……………………………………………………………………………………..
Kelembapan:………………………………………………………………………………..
Kelainan pada kulit:………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Ukuran dan bentuk payudara:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
Warna payudara dan aerola:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
F. KEBERSIHAN DIRI
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
G. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

3. Aktivitas
d. Ada gangguan dalam bergerak:……………………………………………………
e. Kegiatan sehari-hari :…………………………………………………….
f. Senam hamil :…………………………………………………….
4. Masalah seksual
e. Apakah ada perubahan pola :……………………………………………………..
f. Jenis perubahan :……………………………………………………..
g. Pada kehamilan keberapa :……………………………………………………..
h. Cara mengatasi :…………………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
g. Direncanakan : …………………………………………….
h. Dilanjutkan :……………………………………………..
i. Menerima/senang :……………………………………………..
j. Jenis anak yang diharapkan :……………………………………………..
k. Siapa yang penting bagi pasien :……………………………………………..
l. Rencana menyusui : ASI / PASI

j. Perawatan payudara : Ya / Tidak
k. Personal hygine : Ya / Tidak
l. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
m. Perawatan bayi : Ya / Tidak
n. Informasi persalinan : Ya / Tidak
o. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
p. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
q. KB : Ya / Tidak
r. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tanda-tanda vital

Kepala dan rambut:
Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………………………
Kulit kepala :…………………………………………………………………………...
Rambut
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………………...
Struktur wajah :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Mata
Pupil:………………………………………………………………………………………..
Kornea dan iris: …………………………………………………………………………….
Hidung
Lubang hidung:……………………………………………………………………………..
Cuping hidung:……………………………………………………………………………..
Telinga
Bentuk telinga:……………………………………………………………………………...
Lubang telinga:……………………………………………………………………………..
Mulut dan faring

Keadaan bibir:………………………………………………………………………………
Keadaan lidah:……………………………………………………………………………...
Leher
Posisi Trakhea:……………………………………………………………………………...
Suara:……………………………………………………………………………………….
Vena jugularis:……………………………………………………………………………..
Trakheostomi:………………………………………………………………………………

Kebersihan:………………………………………………………………………………....
Kehangatan:…………………………………………………………………………….......
Warna:………………………………………………………………………………………
Turgor:………………………………………………………………………………….......
Tekstur:……………………………………………………………………………………..
Kelembapan:………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
H. KEBERSIHAN DIRI
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
I. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

5. Aktivitas
g. Ada gangguan dalam bergerak:……………………………………………………
h. Kegiatan sehari-hari :…………………………………………………….
i. Senam hamil :…………………………………………………….
6. Masalah seksual
i. Apakah ada perubahan pola :……………………………………………………..
j. Jenis perubahan :……………………………………………………..
k. Pada kehamilan keberapa :……………………………………………………..
l. Cara mengatasi :…………………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
m. Direncanakan : …………………………………………….
n. Dilanjutkan :……………………………………………..
o. Menerima/senang :……………………………………………..
p. Jenis anak yang diharapkan :……………………………………………..
q. Siapa yang penting bagi pasien :……………………………………………..
r. Rencana menyusui : ASI / PASI

s. Perawatan payudara : Ya / Tidak
t. Personal hygine : Ya / Tidak
u. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
v. Perawatan bayi : Ya / Tidak
w. Informasi persalinan : Ya / Tidak
x. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
y. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
z. KB : Ya / Tidak
aa. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tanda-tanda vital

Kepala dan rambut:
Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………………………
Kulit kepala :…………………………………………………………………………...
Rambut
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………………...
Struktur wajah :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Mata
Pupil:………………………………………………………………………………………..
Kornea dan iris: …………………………………………………………………………….
Hidung
Lubang hidung:……………………………………………………………………………..
Cuping hidung:……………………………………………………………………………..
Telinga
Bentuk telinga:……………………………………………………………………………...
Lubang telinga:……………………………………………………………………………..
Mulut dan faring

Keadaan bibir:………………………………………………………………………………
Keadaan lidah:……………………………………………………………………………...
Leher
Posisi Trakhea:……………………………………………………………………………...
Suara:……………………………………………………………………………………….
Vena jugularis:……………………………………………………………………………..
Trakheostomi:………………………………………………………………………………

Kebersihan:………………………………………………………………………………....
Kehangatan:…………………………………………………………………………….......
Warna:………………………………………………………………………………………
Turgor:………………………………………………………………………………….......
Tekstur:……………………………………………………………………………………..
Kelembapan:………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
J. KEBERSIHAN DIRI
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
K. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

7. Aktivitas
j. Ada gangguan dalam bergerak:……………………………………………………
k. Kegiatan sehari-hari :…………………………………………………….
l. Senam hamil :…………………………………………………….
8. Masalah seksual
m. Apakah ada perubahan pola :……………………………………………………..
n. Jenis perubahan :……………………………………………………..
o. Pada kehamilan keberapa :……………………………………………………..
p. Cara mengatasi :…………………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
s. Direncanakan : …………………………………………….
t. Dilanjutkan :……………………………………………..
u. Menerima/senang :……………………………………………..
v. Jenis anak yang diharapkan :……………………………………………..
w. Siapa yang penting bagi pasien :……………………………………………..
x. Rencana menyusui : ASI / PASI

bb. Perawatan payudara : Ya / Tidak
cc. Personal hygine : Ya / Tidak
dd. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
ee. Perawatan bayi : Ya / Tidak
ff. Informasi persalinan : Ya / Tidak
gg. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
hh. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
ii. KB : Ya / Tidak
jj. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tanda-tanda vital

Kepala dan rambut:
Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………………………
Kulit kepala :…………………………………………………………………………...
Rambut
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………………...
Struktur wajah :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Mata
Pupil:………………………………………………………………………………………..
Kornea dan iris: …………………………………………………………………………….
Hidung
Lubang hidung:……………………………………………………………………………..
Cuping hidung:……………………………………………………………………………..
Telinga
Bentuk telinga:……………………………………………………………………………...
Lubang telinga:……………………………………………………………………………..
Mulut dan faring

Keadaan bibir:………………………………………………………………………………
Keadaan lidah:……………………………………………………………………………...
Leher
Posisi Trakhea:……………………………………………………………………………...
Suara:……………………………………………………………………………………….
Vena jugularis:……………………………………………………………………………..
Trakheostomi:………………………………………………………………………………

Kebersihan:………………………………………………………………………………....
Kehangatan:…………………………………………………………………………….......
Warna:………………………………………………………………………………………
Turgor:………………………………………………………………………………….......
Tekstur:……………………………………………………………………………………..
Kelembapan:………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
L. KEBERSIHAN DIRI
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
Dirumah :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Di RS :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
M. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

9. Aktivitas
m. Ada gangguan dalam bergerak:……………………………………………………
n. Kegiatan sehari-hari :…………………………………………………….
o. Senam hamil :…………………………………………………….
10. Masalah seksual

q. Apakah ada perubahan pola :……………………………………………………..
r. Jenis perubahan :……………………………………………………..
s. Pada kehamilan keberapa :……………………………………………………..
t. Cara mengatasi :…………………………………………………….
DATA PSIKOSOSIAL
y. Direncanakan : …………………………………………….
z. Dilanjutkan :……………………………………………..
aa. Menerima/senang :……………………………………………..
bb. Jenis anak yang diharapkan :……………………………………………..
cc. Siapa yang penting bagi pasien :……………………………………………..
dd. Rencana menyusui : ASI / PASI

kk. Perawatan payudara : Ya / Tidak
ll. Personal hygine : Ya / Tidak
mm. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
nn. Perawatan bayi : Ya / Tidak
oo. Informasi persalinan : Ya / Tidak
pp. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
qq. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
rr. KB : Ya / Tidak
ss. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tanda-tanda vital

Kepala dan rambut:
Kepala
Bentuk :…………………………………………………………………………………
Kulit kepala :…………………………………………………………………………...
Rambut
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Wajah
Warna kulit :…………………………………………………………………………...
Struktur wajah :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Mata
Pupil:………………………………………………………………………………………..
Kornea dan iris: …………………………………………………………………………….
Hidung
Lubang hidung:……………………………………………………………………………..
Cuping hidung:……………………………………………………………………………..
Telinga
Bentuk telinga:……………………………………………………………………………...
Lubang telinga:……………………………………………………………………………..
Mulut dan faring

Keadaan bibir:………………………………………………………………………………
Keadaan lidah:……………………………………………………………………………...
Leher
Posisi Trakhea:……………………………………………………………………………...
Suara:……………………………………………………………………………………….
Vena jugularis:……………………………………………………………………………..
Trakheostomi:………………………………………………………………………………

Kebersihan:………………………………………………………………………………....
Kehangatan:…………………………………………………………………………….......
Warna:………………………………………………………………………………………
Turgor:………………………………………………………………………………….......
Tekstur:……………………………………………………………………………………..
Kelembapan:………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………….

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI D-III KEPERWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU

NAMA KLIEN :.................................................................................

DIAGNOSA MEDIS :.................................................................................

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

BIODATA KLIEN ISTRI SUAMI

Nama (Inisial) :................................................................................................

Jenis Kelamin :.................................................................................................

Status Perkawinan :.................................................................................................

Nomor Registrasi :...............................................................................................

Tanggal Pengkajian :...............................................................................................

Diagnosis Medis :...............................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan MRS

d. Kapan berhenti : …………………………………………

10. Riwayat Obserfasi

11. Masalah waktu nifas : Pendarahan / Infeksi / Anemia / ……………………………………

12. Riwayat pengobatan / rokok /alcohol

13. Riwayat Kehamilan sekarang

POLA AKTIVITAS SEHARI HARI - HARI

7. Upaya mengatsi masalah :

E. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

4. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Pemeriksaan kepala dan leher

Mulut dan faring

Pemeriksaan intergumen (Kulit)

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

G. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

8. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Pemeriksaan kepala dan leher

Mulut dan faring

Pemeriksaan intergumen (Kulit)

I. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

12. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Pemeriksaan kepala dan leher

Mulut dan faring

Pemeriksaan intergumen (Kulit)

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

K. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

16. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Pemeriksaan kepala dan leher

Mulut dan faring

Pemeriksaan intergumen (Kulit)

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

M. POLA KEGIATAN/ AKTIVITAS SEHARI-HARI LAINNYA

10. Masalah seksual

20. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Pemeriksaan kepala dan leher

Mulut dan faring

Pemeriksaan intergumen (Kulit)

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Anda mungkin juga menyukai