Assalamualaikum dokter.

Selamat pagi dokter. Mohon maaf mengganggu waktunya. Kami koass A dan V izin
melaporkan pasien baru dokter, masuk ke bangsal 8 Februari 2020, pukul 22.30 WIB. Pasien
masuk melalui IGD di rawat di HCU.

Pasien atas:
Nama : Nn. S
Umur : 23 tahun
JK : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar

Anamnesis
KU: sesak nafas sejak ±2 hari SMRS.

RPS : os datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus yang memberat sejak ±5 jam SMRS, sesak berkurang pada saat posisi pasien duduk
dan memberat pada saat berbaring. Keluhan di sertai kelemahan pada kedua tangan, yang
awalnya pasien merasa kelemahan di kedua tungkai kemudian menjalar hingga kedua lengan,
dan disertai lemas, kelemahan semakin memberat pada sore hari dan pada saat aktivitas, dan
dirasa membaik pada saat istirahat. pasien juga mengeluhkan suara serak, disertai sulit
berbicara, sulit menelan, pasien merasa pada saat pagi hari setelah bangun tidur mata mudah
utuk berkedip dan lama kelamaan mulai siang hari sekitar jam 12 siang terasa lemah dan
menjadi sayu. Terkadang pasien mengeluhkan nyeri dada bagian tengah yang hilang timbul,
nyeri memberat ketika pasien beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Batuk (+)
berdahak, namun dahak sulit untuk dikeluarkan, dahak pun sulit untuk ditelan, nyeri kepala
(-) pusing (-)pandangan mata kabur (-), mual muntah (-),Bab dan bak tidak ada keluhan.
±3 bulan SMRS awalnya pasien mengeluhkan nafas terasa sesak terutama pada saat pasien
beraktivitas, dan saat kelelahan, keluhan sesak berkurang pada saat beristirahat, sesak
dirasakan hilang timbul, serta suara serak, sulit berbicara, jika diajak bicara suara makin lama
semakin menghilang, dan sulit menelan. keluhan di sertai tungkai yang mulai melemah
terutama pada sore hari dan membaik setelah bangun tidur di pagi hari yang menjalar hingga
ke kedua tangan, namun pasien mengeluhkan kedua tangan lebih terasa lemas dibandingkan
kedua kakinya. Kemudian pasien dibawa ke RS Arafah Jambi.

RPD:
Riwayat keluhan yang sama (+)
Riwayat Miastenia gravis (+) sejak ±3 bulan SMRS
Riwayat Efusi Pleura(+) sejak tahun 2015 kemudian pernah di lakukan mengeluaran cairan
dari paru-paru pasien

RPK :
Riwayat keluhan yang sama(-)
Riwayat penyakit autoimun(-)

RSE : pasien tinggal bersama ayah dan ibunya

KU : Tampak Sakit Berat

Kesadaran: GCS E4, M6, V5
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 106x/i reguler, kuat angkat, isi cukup
RR : 40x/m
Suhu : 37.0C
SpO2 : 99%(NRM)

Kepala : normocephal, atraumatik

Mata: CA (-/-) SI (-/-) RCL (+/+) 3mm, ptosis (+/+)
Pupil : bulat, isokor (+/+)
Dada : simetris kanan dan kiri
Jantung : BJ I/II reguler, Gallop(-) murmur(-)
Paru :
I :Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,jaringan parut (-),
P : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus taktil kanan dan kiri sulit dinilai
P : sonor kedua lapang paru
A : vesikuler menurun (+/+) , rhonki (-/), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, soepel, BU (+) massa (-)
Ekstremitas Superior dan Inferior : akral hangat, crt <2 detik, edema pretibia (-/-)

Pem. Kekuatan motorik :

Ekstremitas Superior : 4/4
Ekstremitas inferior : 5/5

Rang. meningeal
Kaku kuduk (-)
Kernig (-/-)
Lasegue (-/-)
Brudzinski I (-)
Brudzkinski II (-/-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

Ref. Fisiologis:
Bisep +/+
trisep +/+
Patella +/+
Achilles +/+

Ref. Patologis :
Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Schaffer -/-
Hoffman tromer -/-

Nervus cranialis :
N I : normal
N II : normal
N III, IV, VI : ptosis (+/+), RCL (+/+), pupil isokor 3mm
N. V :
Sensorik : normal
Motorik : normal
N.VII : normal
N.VIII: normal
N.IX: normal
N.X : normal
N.XI : normal
N.XII : normal

Pemeriksaan Tambahan:
1. Tes berhitung : pasien diminta berhitung dari angka 1-10, dari hasil pemeriksaan
pasien hanya dapat mengeluarkan suara hingga angka 2
2. Tes Waterberg : ptosis

Pemeriksaan lab:
WBC : 8.8
RBC : 4.4
HGB : 13.5
PLT : 340
HCT : 40
GDS : 76
Ureum : 15
Kreatinin: 0,5
Na : 140,88
K : 4.05
Cl : 106.45
Ca : 1.14

Diagnosa Banding :
1. Sindrom Eaton-Lambert
2. Paralisis pasca difteri
3. Multiple sklerosis
4. Gullaine barre sindrom

Diagnosa Klinis:
Dyspnoe + parase N III, IV, VI + Hemiparese ekstremitas superior ec miastenia gravis

Diagnosa Etiologi: Miastenia Gravis

Terapi yg telah diberikan

- 02 NRM 10 L
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- inj Mecobalamine 3x 500 mg
- inj methylprednisolone 4 x 40mg

Pasien masuk melalui igd dokter, mohon maaf atas keterlambatan kami dokter
Mohon advice nya dokter, terimakasih dokter.