ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

F
DENGAN FRAKTUR TIBIA

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Usia : 45 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Baujeng RT 03 RW 03 Beji, Kab. Pasuruan
No. Reg : 00318799
Diagnosa medis : Fracture Tibia
Tanggal MRS : 3 Februari 2019
Jam MRS : 06.00
Tanggal pengkajian : 3 Februari 2019
Jam pengkajian : 14.00

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri bagian bawah terasa nyeri
 Provocative
Jatuh dari sepeda motor dan menahan dengan kaki
 Quality
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Regio/Radiation
Nyeri pada kaki sebelah kiri bagian bawah
 Severe-severity
Nyeri secara terus menerus kadang timbul sangat nyeri bila digerakkan
  Skala
Skala nyeri 7
 Time
Nyeri dirasakan setelah terjatuh dari sepeda
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)

Pasien mengatakan pada tanggal 03-02-2019 sekitar jam 04.30 klien jatuh dari sepeda
motor dan menahan dengan kaki untuk menjaga tubuhnya yang jatuh. Jam 5 pagi
pasien dibawah ke puskesmas tulangan agar pasien langsung dirujuk ke RSUD Bangil.
Tiba di RSUD klien dikaji oleh perawat dan terdapat dengan diagnosa medis pre op
fracture tibia kemudian sekitar 13.30, klien akan dipindakan ke ruangan melati untuk
melakukan perawatan selanjutnya.
S:
Pada kaki sebelah kiri bagian bawah
A:
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan
M:
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu
P:
Istri Klien mengatakan klien tidak pernah sakit sampai opname dan tidak pernah operasi
L
Istri Klien mengatakan makan minum terakhir jam 08.00 WIB di IGD dan tidak habis
E:
Klien terjatuh dari sepeda motor

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak perna mengalami fractur sebelumnya, pasien juga tidak
memiliki penyakit yang menular ataupun menurun seperti Hipertensi, Diabetes Militus,
Asma, Hepatitis

III. Data Obyektif

 Airway
Paten tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada gigi palsu yang terpasang

 Breathing
Napas spontan, Respirasi rate 25/mnt, suara nafas vesikuler kanan dan kiri pada
FORM ASKEP EMERGENCY 2
TRAUMA
 lapang paru, pergerakan dinding dada simetris

 Circulation
Nadi teraba kuat, Hr 96x/mnt, Bp 170-180/90-100 mmhg, tidak ada perdarahan

 Disability
Kesadaran Compos Mentis GCS 456 kooperatif, pupil isokor,reflek cahaya +/+

 Exposure
Buka pakaian pasien
Beri selimut mencegah Hipotermi

 Full Vital Signs – Five intervention – Family presence

Tanda-tanda Vital
- BP 170-180/90-100 mmhg
- RR 25x/mnt
- Nadi 96x/mnt
- T axilla 36 °C
Five Intervention
- Monitor Hemodinamik
- Pasang katether No 16
- Cek laboratorium DL,Kimia darah
- Xray Left Leg AP/Lateral
Family Presence
- Edukasi keluarga tentang kondisi dan prognosa sakitnya Klien
- Mintakan persetujuan keluarga untuk tindakan medis dan operasi

 Give Comfort measures

 Memberikan posisi nyaman
 Memberikan penjelasan untuk mengurangi pergerakan kaki
 Memberikan terapi analgesic kolaborasi dengan medis
 Mengkaji nyeri saat kaki digerakkan

 Head to Toe Examination

 Keadaan Umum
Keadaan umum lemah dengan posisi terlentang di bed, kesadaran compos mentis

 Kepala dan Wajah

- Kepala
Rambut hitam dengan sebaran merata, tidak rontok, tidak ada benjolan dan
luka di kepala, wajah grimace (+)
- Mata
Pupil isokor, reflek cahaya normal, sklera tidak ikterik, pelbebra normal,
tidak ada alat bantu, pergerakan bola mata normal
- Telinga
FORM ASKEP EMERGENCY 3
TRAUMA
 Bentuk simetris, ketajaman pendengaran normal
- Hidung
mukosa lembab, tidak ada sekret
- Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada luka di bibir, tidak ada gigi palsu
- Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada deviasi trakea

 Dada
Jantung :
Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, palpasi kuat, posisi ICS IV
midclavicular sinistra ICS midsternalis dextra, bunyi tunggal S1 S2 tunggal
Lup Dup, CRT< 2 detik, tidal tidak ada Cianosis, Clubung finer tidak ada
clubbing finger, CVP 4 cm.
Paru :
Bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakan normal, pola nafas irama
teratur, tidak ada ganguan irama pernafasan (baik chyne stokes, biot maupun
kussmaul). Retraksi otot bantu nafas tidak ada, perkusi : Thorak sonor, alat
bantu nafas tidak ada, fokal fremitus:getaran pada penggung sisi kanan dan
kiri sama, suara nafas:Tidak ada nafas tambahan

 Perut dan Pinggang

Bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas di perut dan pinggang, saat
dipalpasi tidak ada nyeri tekan, suara tympani, peristaltic 21x/menit,

 Pelvis dan Perineum

- Palpasi : tidak ada tanda-tanda krepitasi dan deformitas tulang
- Inspeksi: bentuk alat kelamin dan uretra normal, alat kelamin bersih,
terpasang catheter produksi urin 1200ml/hr, warna jernih, bauh khas urine

 Ekstremitas Atas
- Inspeksi : ada luka lecet di tangan kiri
- Palpasi : tidak ada fraktur dan deformitas pada tangan kanan kiri
Bawah
- Inspeksi : Ada luka lecet di kaki sebelah kiri, luka berwarna kemerahan
dibalut kasa
- Palpasi : Terdapat fraktur pada kaki sebelah kiri, tidak dilokasi, akral
hangat, turgor menurun, kembali> 3 detik, tidak ada oedema,
Kekuatan otot
5 5
3 5

 Inspect posterior surface

FORM ASKEP EMERGENCY 4
TRAUMA
 - Inspeksi : tidak ada jejas pada tulang belakang, tidak ada oedem
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC (Leukosit) 6,31 4,8-10,8
RBC (Eritrosit) 4,56 4,2-6
HBG(Hemoglobin) 12,9g/dl 12-18 g/dl
PLT (Trimbosit) 207 150-450
MCV 82,1 79-99 fl
MCH 28,1 27-31 pg
MCHC 34,2 33-37 g/dl
RDW-CV 37,3 35-47
PDW 12,4 11,5-14,5 %
MPV 15,5 9-17 fl
P-LCR 11,9 9-13 fl
PCT 39,1 13-43 %
EO% 0,25 0,150-0,400 %
BASO% 1,0 0-1 %
NEUT% 0,5 0-1 %
LYMPH% 60,7 50-70 %
MONO 31,1 25-40 %
EO# 6,7 2-8 %
BASO# 0,06 10
MONO 0,03 10
NEUT 0,42 10
KLINIK
Gula darah sewaktu 93 <140 ml/dl
Bun 9,3 6-23 ml/dl
Creatinin ,7 0,7-1,2 ml/dl
SGOT (AST) 14 <40 U/L
SGPT (ALT) 10 <41 U/L
Nutrisi 142 137-145 mmol/L
Kalsium 4,1 3,6-5 mmpl/L

 Lab urin : -
 ECG : -
 Rontgen :

FORM ASKEP EMERGENCY 5

TRAUMA
 Xray Left Leg AP/Lateral Tanggal 3 Februari 2019 belum ada bacaan
 USG : -
 CT Scan : -
 BGA : -

V. Therapi :

1) Infus Ringer Laktat 1000cc/24 jam

2) Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
3) Injeksi Ketorolac 2x10 mg
4) Injeksi Antrain 3x1 gram

FORM ASKEP EMERGENCY 6

TRAUMA
Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1. Posisi senyaman mungkin
2. Mengurangi pergerakan kaki seminimal
3-2-2019
1 mungkin
14.30
3. Pemberian obat analgesic ketorolac 10mg
dan antrain 1gr
VI. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 DS: klien mengatakan nyeri pada kaki Trauma Langsung (kecelakaan) Nyeri Akut
sebelah kiri bagian bawah 
Patah tulang pada titik trauma
P : Jatuh dari sepeda motor dan

menahan dengan kaki Fraktur Cruris Tertutup
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk 
Terputusnya hubungan tulang
R : Nyeri pada kaki sebelah kiri

bagian bawah Rusaknya Jaringan

S : Skala nyeri 7
Jaringan terbuka dan kompresi
T : Terus menerus saraf
DO : 
 Ekspresi wajah: Nyeri Akut

 grimace

 Keadaan umum lemah kesadaran

compos mentis

 Terdapat fraktur pada kaki sebelah

kiri,tidak dislokasi

 Pengkajian TTV :

Tekanan darah : 170-180/90-100

mmHg

Nadi : 96 x/menit

Suhu : 36oC

RR : 25 x/menit

2 DS : Trauma Langsung (kecelakaan) Gangguan Mobilitas Fisik

Klien mengatakan bila menggerakkan 
Patah tulang pada titik trauma
kaki sebelah kiri bagian bawah terasa

nyeri Fraktur Cruris Tertutup
DO : 
Terputusnya hubungan tulang
 Gerakan tubuh terbatas 
 Keadaan umum lemah Ketidakmampuan melakukan
pergerakan kaki
 Terpasang kateter urine no. 16

 ADL dibantu keluarga Gangguan Mobilitas Fisik
  Terdapat fraktur pada kaki sebelah
kiri,tidak dislokasi
 Kekuatan otot

5 5
3 5

3 DS : Trauma Langsung (kecelakaan) Gangguan Integritas Kulit

Klien mengatakan kaki kiri bagian 
Patah tulang pada titik trauma
bawah terdapat lecet setelah jatuh

dari sepeda motor Fraktur Cruris Tertutup
DO : 
Lecet pada lapisan kulit luar
 Tampak luka lecet di kaki kiri 
bagian bawah Gangguan Integritas Kulit

 luka tampak kemerahan, luka

bersih dibalut kasa
VII. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa
Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Fraktur Cruris) ditandai dengan Klien
1 mengeluh nyeri di kaki kiri bagian bawah setelah terjatuh dari sepeda motor, terasa seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri bertambah apabila kaki bagian kiri digerakkan
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan Struktur Integritas Tulang ditandai
2
dengan adanya fraktur pada kaki sebelah kiri,tidak dislokasi
Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanis (gesekan) ditandai dengan
3 tampak luka lecet di kaki kiri bagian bawah, luka tampak kemerahan, dan luka bersih dibalut
kasa
VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 3-2-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam Manajemen nyeri (1.08238)
Jam 15.00 diharapkan tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil : Observasi :
 Tingkat Nyeri
1. Identifikasi nyeri (PQRST)
Kriteria Hasil
Keluhan Nyeri Cukup Menurun 2. Kaji respon non verbal klien
Meringis Cukup Menurun 3. Kaji faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Tekanan Darah Cukup Membaik
4. Monitor efek samping analgetik yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital
Rasional : mengetahui tingkat nyeri pada klien sehingga dapat
memberikan intervensi yang tepat selanjutnya
Terapeutik :
1. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan agar nyaman
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Rasional : akan memberikan rasa nyaman pada klien sehingga
dapat mengurangi nyeri yang dialami klien
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Ajarkan tehnik nafas dalam
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Jelaskan rencana pindah ruangan
Rasional : Memberikan pemahaman pada klien sehingga
mengurangi stress pada klien dan klien bisa menerima keadaannya
Kolaborasi :

FORM ASKEP EMERGENCY 1

TRAUMA 0
 1. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Kolaborasi pemberian terapi untuk meminimalkan efek samping
pemberian analgetik
3. Kolaborasi penjadwalan rencana operasi
Rasional : akan mengurangi rasa nyeri ynag dialami oleh klien
sehingga akan memberikan rasa nyaman pada klien
2 3-2-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam Dukungan Ambulasi (1.06171))
Jam 15.00 diharapkan mobilitas fisik meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi :
 Mobilitas Fisik
1. Identifikasi adanya nyeri
Kriteria Hasil
Pergerakan Ekstremitas Cukup Meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
ROM Cukup Meningkat 3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Nyeri Menurun
Kelemahan Fisik Cukup Menurun Rasional : mengetahui toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
pada klien sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat
selanjutnya
Terapeutik :
1. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Rasional : Membantu mengurangi stres dan memberikan rasa
nyaman pada klien
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Rasional : Mengurangi resiko kekakuan sendi pada klien

FORM ASKEP EMERGENCY 1

TRAUMA 0
 3 3-2-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Perawatan Luka (1.14564))
Jam 15.00 diharapkan integritas kulit meningkat, dengan kriteria hasil Observasi :
:
1. Monitor karakteristik luka
 Integritas Kulit dan Jaringan
Kriteria Hasil 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Kerusakan lapisan kulit Cukup Menurun Rasional : mengetahui karakteristik luka dan tanda infeksi
Nyeri Menurun
Kemerahan Menurun sehingga luka cepat membaik dan terhindar dari infeksi
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan tehnik steril dalam melakukan perawatan luka
6. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
7. Berikan diet sesuai anjuran
Rasional : Perawatan luka yang tepat dapat mempercepat
penyembuhan luka
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Rasional : Deteksi dini tanda dan gejala infeksi mengurangi resiko
syok dan infeksi
Edukasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotik (Ceftriaxone 2x1gr)
Rasional : Pemberian antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi
dari terbukanya jaringan kulit karena gesekan

FORM ASKEP EMERGENCY 11

TRAUMA
IX. Implementasi

Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1 3-2-2019 1. Identifikasi nyeri (PQRST)
Jam 15.00 2. Kaji respon non verbal klien
3. Kaji faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Monitor efek samping analgetik yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik nafas dalam)
7. Kontrol lingkungan agar nyaman
8. Kolaborasi pemberian analgetik (Injeksi ketorolac dan antrain)
2 3-2-2019 1. Identifikasi adanya nyeri
Jam 15.00 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
4. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik
5. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
6. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3 3-2-2019 1. Monitor karakteristik luka
Jam 15.00 2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan tehnik steril dalam melakukan perawatan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
9. Berikan diet sesuai anjuran
10. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
12. Kolaborasi pemberian antibiotik (Ceftriaxone 2x1gr)
 X. Lembar Observasi (khusus Px P1)
NO. TGL JAM TD NADI RR S GCS SaO2 INPUT OUTPUT KETERA
NGAN
CAIRAN URIN

FORM ASKEP EMERGENCY 14

TRAUMA
XI. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 3-2-2019 S: Klien masih mengeluh nyeri sedikit berkurang
Jam 15.00 P : Terjatuh dari sepeda motor dan menahan dengan kaki
Q : terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Kaki kiri bagian bawah
S : skala 5
T : terus menerus

O:
 Ekspresi wajah:

 grimace
 Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis
 Terdapat fraktur pada kaki sebelah kiri,tidak dislokasi
 Klien bisa mempraktekkan tehnik nafas dalam
 Injeksi Antrain 1gr jam 13.00
 Pengkajian TTV :
Tekanan darah : 150-160/80-90 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 25 x/menit

A: Masalah Teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan diruangan rawat inap

2 3-2-2019 S: Klien mengatakan kakinya masih nyeri ketika dibuat bergerak di bed
Jam 15.00
O:
 Gerakan / ROM terbatas
 Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis
 Terpasang kateter urine no. 16
 Kekuatan otot
5 5
3 5

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan di ruangan rawat inap

3 3-2-2019 S: Klien mengatakan tadi telah dirawat luka lecetnya oleh perawat igd
Jam 15.00
O:
 Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis
 Terdapat luka di kaki tertutup kasa dan perban
 Kondisi sekitar luka bersih

A: Masalah Teratasi Sebagian

P: Intervensi dilanjutkan di ruangan rawat inap

XII. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)

S Klien mengatakan kaki kirinya bila digerakkan sedikit masih nyeri

 Ekspresi wajah:

 grimace
 Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis
 Terdapat fraktur pada kaki sebelah kiri,tidak dislokasi
O  Pengkajian TTV :
Tekanan darah : 150-160/80-90 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 25 x/menit

A Masalah Teratasi Sebagian

P Lanjutkan intervensi dan rencana pre op di ruangan

 Mengidentifikasi nyeri (PQRST)

 Memonitor efek samping analgetik yang diberikan
I  Memonitor tanda-tanda vital
 Kontrol lingkungan agar nyaman
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

E Masalah Teratasi Sebagian, lanjutkan perawatan dan rencana pre op di ruangan

Nama pasien Tn/Ny/Nn/An F (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 3 Februari 2019, jam
06.00 WIB dengan diagnosa medis Fracture Tibia telah diberikan tindakan di atas. Untuk itu
perlu perawatan lanjutan di Ruang Melati kunjungan rutin ke – mulai tanggal -

Terapi obat yang diberikan.:

 Infus Ringer Laktat 1000cc/24 jam
 Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
 Injeksi Ketorolac 2x10 mg
 Injeksi Antrain 3x1 gram

Anjuran :
 Menjaga posisi tubuh untuk tetap nyaman
 Melakukan persiapan untuk operasi di ruangan dengan dokter spesialis bedah

Bangil, 3 Februari 2019

ttd