Form 05.

a/UGM/DPP/2020

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah, ini peserta SNMPTN yang telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon
mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2020/2021:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur : SNMPTN TA 2020/2021;
Fakultas : .............................................................................................................;
Program Studi : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ayah/wali saya:

Nama :
Tempat/tgl. lahir :
Pekerjaan* :
Penghasilan/bulan
Gaji pokok : Rp
Tunjangan 1. (Rp )
2. (Rp )
3. (Rp )
Total Penghasilan Kotor/bulan: Rp

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya akan menyerahkan dokumen
pendukung (bukti penghasilan/keterangan dari pihak berwenang terkait penghasilan sebagaimana tersebut di
atas) pada saat verifikasi dokumen untuk pengambilan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sesuai jadwal yang
akan ditentukan kemudian.

Apabila informasi yang saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…………, ...……………… 2020

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

................................................... ...................................................

*) Pekerjaan :
1. PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan, dituliskan Gaji Pokok dan Tunjangan lainnya;
2. Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/Wiraswasta/Buruh, dll), dituliskan penghasilan rata-rata per-
bulan;
3. Tidak bekerja, dituliskan Tidak berpenghasilan (Rp.0).
 Form 05.b/UGM/DPP/2020

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah, ini peserta SNMPTN yang telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon
mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2020/2021:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur : SNMPTN TA 2020/2021;
Fakultas : .............................................................................................................;
Program Studi : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ibu/wali saya:

Nama :
Tempat/tgl. lahir :
Pekerjaan* :
Penghasilan/bulan
Gaji pokok : Rp
Tunjangan 1. (Rp )
2. (Rp )
3. (Rp )
Total Penghasilan Kotor/bulan: Rp

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya akan menyerahkan dokumen
pendukung (bukti penghasilan/keterangan dari pihak berwenang terkait penghasilan sebagaimana tersebut di
atas) pada saat verifikasi dokumen untuk pengambilan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sesuai jadwal yang
akan ditentukan kemudian.

Apabila informasi yang saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…………, ...……………… 2020

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

................................................... ...................................................

*) Pekerjaan:
1. PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan, dituliskan Gaji Pokok dan Tunjangan lainnya;
2. Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/Wiraswasta/Buruh, dll), dituliskan penghasilan rata-rata per-
bulan;
3. Tidak bekerja, dituliskan Tidak berpenghasilan (Rp.0).