Laporan kasus kegawat daruratan

Oleh :

Indah Samsul Bahri

Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit M.Yunus ,karena
mengalami kecelakaan bermobil. Dari pengkajian pasien mengalami penurunan
kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan
pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD
klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas
ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil
pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80
mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7 oC, akral teraba dingin, tampak
sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

Pengkajian
1. Pengkajian Primer
A. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral
teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi
jaringan

B. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal

dengan RR 35x/menit, tampak gelisa dan sesak,
ketidakefektifan bersihan jalan napas.

C. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan

otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan RR
35x/menit, gangguan pola napas.

D. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)

E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri,

akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain
nya baik.
2. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis
a) Identitas klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir travel
Golongan darah : B
No. register :
Tanggal MRS : 21 Mei 2020
Diagnosa medis: Pulmonalis embolus
b) Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny.
D
Jenis kelamin : Prempuan
Alamat : Pagar dewa
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri
c) Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD dengan kecelakaan bermobil, pasien
mengalami penurunan kesadaran dan ada bengkak dan jejas di
bagian dada sebelah kiri.
 d) Riwayat kesehatan

1. Riwayat penyakit sekarang

Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah

sakit karena mengalami kecelakaan bermobil. Pasien mengalami
penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban
membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah
lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD
klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal,
auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat
bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS
8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD :
120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC,
akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot
pernapasan, dan napas cuping hidung.

2. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali
mengalami kecelakaan tetapi belum perna separah ini sampai
mengaami penurunan kesadaran serta pasien tidak memiliki
riwayat penyakit apapun

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak

Kesadaran : Sopor
TTV :
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Pernapasan : 35x/menit
Suhu : 38,7oC
a). Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b). Mata
Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c). Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot-
otot pernapasa
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d). Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan
e). Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan
lendir
f). Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g). Toraks

Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan

dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.

Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit

Perkusi : Snoring

h). Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
i). Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase
j). Ekstremitas
- Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada
jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri,
fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan k). Data
tambahan pasien
1. Data psikologi
Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses
keperawatan
2. Data social
Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang
selalu menunggu klien.
3. Data spiritual
Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :- Penolong mengatakan pasien Hematoraks Ketidakefek
muntah darah tifan
Do : - suara napas ngorok Ekspensi paru bersihan
- Terdapat lendir dan gumpalan jalan napas
darah di mulut pasien Gangguan
- Frekuensi napas 35x/menit ventilasi

2 Ds : - Penolong mengatakan dada Trauma thorak Gangguan

korban membentur stir mobil pola napas
sebelum mengalami penurunan Reabsorsi darah
kesadaran
- Penolong mengtakan pasien Hemathorak
bernapas cepat (sesak)
Do : - Suara napas ronchi Ekspensi paru
- Pasien bernapas menggunakan
cuping hidung dan oto-otot Gangguan
pernapasan ventilasi
- Frekuensi napas 30x/menit
3 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma thorak Gangguan
pasien sebelum tak sadarkan pertukaran
diri mengalami muntah darah Perdarahan gas
Do : - Terdapat gumpalan darah di jaringan
area mulut dan menggangu intersitium
proses ventilasi
- Suara napas ngorok Reabsorsi darah
- Pasien tampak sesak, pucat
- Napas cepat dan dangkal Hemathorak
dengan frekuensi nadi
35x/menit Ekspensi paru
- Pemeriksaan AGD : Saturasi
85%. Gangguan
ventilasi

4 Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma tajam dan Gangguan

pasien mengalami trauma tumpul perfusi
kecelakaan bermobil jaringan
dengan posisi dada Trauma thorak
membentur stir mobil
kemudian mengalami Perdarahan
penurunan kesadaran jaringan
Do :- Pasien mengalami penurunan intersitium
kesadaran
- Terdapat bengkak dan jejas di Reabsorsi darah
dada
- Pemeriksaan gcs 8 kesadaran Hemathorak
sopor
- Tampak sianosis, dan pucat Gangguan
- Akral teraba dingin ventilasi
- SPo2 85%
 - CRT > 3 detik
- Pemeriksaan ttv :
TD :120/80 mmHg
N : 110x/m
P : 35x/m
S : 38,7oc
5 Ds : - Penolong mengatakan ada Trauma thorak Nyeri dada
bengkak dan jejas di bagian
dada pasien Perdarahan
- Penolong mengatakan dada jaringan
pasien membentur stir intersitium
Do : - Tampak ada bengkak dan jejas
di dada pasien Reabsorsi darah
- Pengkajian PQRST
Region : Tampak ada bengkak Hemathorak
dan jejas didada pasien sebelah
kiri. Merangsang
reseptor nyeri
dada pleura
viseralis dan
perientalis

Diskontinuitas
jaringan
3.2. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang

berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan
2. Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan penurunan
kemampuan paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadi sumbatan dan
suplai oksigen turun dalam jaringan
5. Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark paru-paru
3.3. Tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan
1 Ketidakefektifan  Status - Pastikan kebutuhan
bersihan jalan napas pernapasan : oral/suction
berhubungan dengan pertukaran gas - Auskultasi suara
secret yang berlebih,  Airway status napas sebelum dan
gumpalan darah Kriteria hasil : sesudah suction
yang menghalangi  Suara napas - Berikan oksigen
pernapasan bersih, tidak ada menggunakan nasal
Definisi : sianosis, mampu kanul
Ketidakmampuan bernapas dengan - Monitor status napas
untuk membersihkan mudah dan oksigen
sekresi atau  Menunjukan - Buka jalan napas
obstruksi dari jalan napas yang gunakan tekhnik chin
saluran pernapasan pasten (irama lift
untuk napas dalam - Posisikan pasien
mempertahankan rentang normal, untuk
kebersihan jalan tidak ada suara memaksimalkan
napas napas abnormal) ventilasikeluarkan
 Mampu secret dengan cara
 mengidentifikasi suction
dan mencegah - Monitor respirasi
faktor yang dan status oksigen
menghambat
jalan napas
2 Gangguan pola  Respiratory Airway Management
napas, dispneu Status : - Buka jalan nafas,
berhubungan dengan ventilation gunakan teknik chin
penurunan  Respiratory lift atau jaw thrust
kemampuan paru Status : airway bila perlu
patency - Posisikan pasien
Definisi : Inspirasi  Vital Sign untuk
dan / ekspirasi yang Status memaksimalkan
tidak memberi Kriteria Hasil : ventilasi
ventilasi  Mendemonstrasi - Lakukan fisioterapi
kan batuk efektif dada jika perlu
dan suara napas - Keluarkan secret
yang bersih, dengan batuk atau
tidak ada suction
sianosis dan - Auskultasi suara
dyspneu (mampu nafas, catat adanya
mengeluarkan suara tambahan
sputum, mampu - Atur intake untuk
bernafas dngan cairan
mudah, tidak ada mengoptimalkan
pursed lips) keseimbangan
 Menunjukkan - Monitor respirasi
jalan nafas yang dan status O2.
paten (klien Respiratory Monitoring
tidak merasa - Monitoring rata-
tercekik, irama rata,kedalaman,
irama dan usaha
 napas, frekuansi respirasi
pernafasan - Catat gerakan dada,
dalam, rentang amati kesimetrisan,
normal, tidak penggunaan otot
ada suara nafas tambahan, retraksi
abnormal) otot supraclavicular
 Tanda tanda dan intercostals
vital dalam - Monitor suara nafas
rentang normal seperti dengkur
(tekanan darah, - Auskultasi suara
nadi, nafas, catat area
pernafasan) penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan

Auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.
3 Gangguan  Respiratory Airway Management
pertukaran gas Status : Gas - Buka jalan nafas,
berhubungan dengan exchange gunakan teknik chin
ketidakseimbangan  Respiratory lift atau jaw thrust
ventilasi dan perfusi Status : bila perlu
ventilation - Posisikan pasien
Definisi: kelebihan  Vital Sign untuk
atau defisit pada Status memaksimalkan
oksigenasi dan/atau Kriteria Hasil : ventilasi
eliminasi karbon  Mendemonstrasi - Lakukan fisioterapi
dioksida pada kan peningkatan dada jika perlu
membran alveolar- ventilasi dan - Keluarkan secret
kapiler. oksigenasi yang dengan batuk atau
adekuat suction
 Memelihara - Auskultasi suara
kebersihan paru nafas, catat adanya
paru dan bebas suara tambahan
dari tanda tanda - Atur intake untuk
distress cairan
pernafasan mengoptimalkan
 Mendemonstras keseimbangan
ikan batuk - Monitor respirasi
efektif dan suara dan status O2.
nafas yang Respiratory Monitoring
bersih, tidak ada - Monitoring rata-
sianosis dan rata,kedalaman,
dyspneu irama dan usaha
(mampu respirasi
mengeluarkan - Catat gerakan dada,
sputum, mampu amati kesimetrisan,
bernafas dengan penggunaan otot
mudah, tidak ada tambahan, retraksi
pursed lips) otot supraclavicular
 Tanda tanda dan intercostals
vital dalam - Monitor suara nafas
rentang normal. seperti dengkur
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
- Auskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya.
4 Gangguan perfusi  Energy activity therapy
jaringan conservation - Kolaborasikan
berhubungan dengan  Activity dengan tenaga medis
suplai oksigen dalam tolerance dalam merencanakan
jaringan.  Self care : program terapi yang
ADLs tepat
Definisi : Kriteria hasil : - Bantu klien untuk
Ketidakcukupan  Berpartisipasi mengidentifikasi
energi psikologis dalam aktivitas aktivitas yang
atau fisiologis untuk fisik tanpa mampu dilakukan
melanjutkan atau disertai - Bantu untuk memilih
menyelesaikan peningkatan aktivitas konsisten
aktifitas kehidupan tekanan darah, yang sesuai dengan
sehari-hari yang nadi dan RR kemampuan fisik,
harus atau yang  Mampu psikologi dan sosial
ingin dilakukan. melakukan - Bantu untuk
aktivitas sehari- mendapatkan alat
hari (ADLs) bantuan aktivitas
secara mandiri seperti kusi roda, krek
 Tanda-tanda - Bantu untuk
vital normal membuat jadwal
 Energy latihan diwaktu luang
psikomotor - Bantu
 Level pasien/keluarga untuk
kelemahan mengidentifikasi
 Manpu kekurangan dalam
berpindah :
beraktivitas.
denangan atau
tanpa bantuan
alat
 Status
kardiopulmonari
 adekuat
 Sirkulasi status
baik

5 Nyeri dada  Pain level Pain management

berhubungan dengan  Pain control - Lakukan pengkajian
infark paru-paru .  Comfort level nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
Definisi:  Mampu termasuk lokasi,
pengalaman sensori mengontrol karakteristik, durasi,
dan emosional yang nyeri (tahu frekuensi, kualitas
tidak menyenangkan penyebab nyeri, dan faktor presipitasi
yang muncul akibat mampu - Observasi reaksi
kerusakan jaringan mengguanakan nonverbal dari
yang aktual atau tehnik ketidaknyamanan
potensial atau nonfarmakologi - Gunakan tehnik
digambarkan dalam untuk komunikasi
hal kerusakan mengurangi teraupetik untuk
sedimikian rupa nyeri, mencari mengetahui
bantuan) pengalaman nyeri
 Melaporkan pasien
bahwa nyeri - Kaji kultur yang
berkurang mempengaruhi
dengan respon nyeri
menggunakan - Evaluasi
manajemen pengalaman nyeri
nyeri masa lampau
 Mampu - Evaluasi bersama
mengenali nyeri pasien dan tim
(skala, intensitas, kesehatan lain
frekuensi dan tentang
ketidakefektifan
 tanda nyeri) kontrol nyeri masa
 Menyatakan lampau
rasa nyaman Analgesic administration
setelah nyeri - Tentukan lokasi,
berkurang karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur.
3.4. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal No Implemmentasi Evaluasi Paraf

Dx. - Mempastikan kebutuhan S : - Keluarga
1 oral/suction mengatakan suara
- Mengauskultasi suara napas pasien
napas sebelum dan sudah tidak
sesudah suction ngorok lagi dan
- Memberikan oksigen sesak sudah
menggunakan nasal berkurang
kanul O : - Bersihan jalan
- Memonitor status napas napas pasien
dan oksigen tampak bersih
- Membuka jalan napas A : Masalah teratasi
gunakan tekhnik chin lift sebagian
- Momposisikan pasien P : Lanjutkan intervensi
untuk memaksimalkan
ventilasikeluarkan secret
dengan cara suction
- Memonitor respirasi dan
status oksigen
Dx. - Membuka jalan nafas, S : - keluarga
2 gunakan teknik chin lift mengatakan
atau jaw thrust bila perlu pasien masih
- Memposisikan pasien sesak
untuk memaksimalkan - Keluarga pasien
ventilasi mengatakan
- Melakukan fisioterapi gerakan dinding
dada jika perlu dada masih tidak
- Mengauskultasi suara setabil
nafas, catat adanya suara O : - klien tampak sesak
 tambahan - RR : 30x/m
- Mengatur intake untuk A : masalh belum teratasi
cairan mengoptimalkan P : lanjutkan intervensi
keseimbangan
- Memonitor respirasi dan
status O2.
- Monitoring rata-
rata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi
- Mencatat gerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
- Memonitor suara nafas
seperti dengkur
- Mengauskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
- Mengauskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya.

Dx. - Membuka jalan nafas, S :- Klien mengatakan

3 gunakan teknik chin lift sudah tidak sakit
atau jaw thrust bila perlu kepala lagi pada saat
- Memposisikan pasien bangun tidur dan
untuk memaksimalkan tidak kesulitan lagi
 ventilasi bernapas
- Melakukan fisioterapi O : Tampak klien tidur
dada jika perlu dengan nyenyak dan
- Mengeluarkan secret tidak mengalami
dengan batuk atau pusing dan kesulitan
suction bernapas
- Mengauskultasi suara A : Masalah teratasi
nafas, catat adanya suara sebagian
tambahan P : Lanjutkan intervensi
- Mengatur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Memonitor respirasi dan
status O2.
- Monitoring rata-
rata,kedalaman, irama
dan usaha respirasi
- Mencatat gerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
- Memonitor suara nafas
seperti dengkur
- Mengauskultasi suara
nafas, catat area
penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
- Mengauskultasi suara
paru setelah tindakan
 untuk mengetahui
hasilnya.

Dx. - Mengkolaborasikan S : - Klien tidak

4 dengan tenaga medis mengeluhkan pusing
dalam merencanakan dan sakit kepala
program terapi yang tepat - Klien mengatakan
- Membantu klien untuk sudah merasa tenang
mengidentifikasi aktivitas O : Tingkat kesadaran
yang mampu dilakukan pasien
- Membantu untuk komposmetis
memilih aktivitas (GCS 12)
konsisten yang sesuai A : Masalah teratasi
dengan kemampuan fisik, P : Intervensi selesai
psikologi dan sosial
- Membantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kusi roda, krek
- Membantu untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Membantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.
Dx. - Melakukan pengkajian S : - - keluarga
5 nyeri secara mengatakan pasien
komprehensif termasuk sudah bisa
lokasi, karakteristik, menenangkan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas yang dialaminya
 dan faktor presipitasi - Pasien
- Mengobservasi reaksi mengatakan nyeri
nonverbal dari berkurang setiap
ketidaknyamanan selesai diberikan
- Menggunakan tehnik obat
komunikasi teraupetik O : - Luka pasien tampak
untuk mengetahui bersih
pengalaman nyeri pasien - Bengkak pada
- Mengkaji kultur yang pasien sudah
mempengaruhi respon mengecil
nyeri A : Masalah teratasi
- Mengevaluasi sebagian
pengalaman nyeri masa P : lanjutkan intervensi
lampau
- Mengevaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan
lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
- Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Mengecek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Mengecek riwayat alergi
- Memilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
- Menentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
 38

View publication stats