PENILAIAN SOCA PROFESI NERS TA 2019/2020

 
Nama mahasiswa    : Khodijah                                  Hari/tanggal : Kamis, 01-10-2020

NIM                        : 0432950919021

17.  Nn. H, 16 tahun masuk IGD dengan kesadaran somnolent, menurut keluarga, klien
melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum baygon 1 botol ( 250 cc ), tenggorokan
terasa panas, mulut berbuih. Keluarga menemukan klien dalam kondisi tidak sadarkan diri.
TD 90 / 50mmHg, suhu 36 º C, pernafasan cepat takipneu dan makin lama semakin lambat.
RR : 26x/mnt. Nadi : 88x/mnt. Ekstremitas atas teraba dingin.

Intruksi :

1. Kelompokkan data dan tambahkan data lain untuk mendukung masalah diatas,
kemudian kelompokkan data-data tersebut sesuai prinsip pengkajian KGD (A, B, C, D,
E, 2.  Data boleh ditambahkan sesuai dengan analisa kasus saudara
2. Tentukan diagnosa kegawatdaruratan berdasarkan prioritas (minimal 2 diagnosa)
3. Buat intervensi atau tindakan keperawatan (mandiri dan kolaborasi )
4. Buat Algoritma Triage dan EWSS
5. Buat Algoritma penatalaksanaan
6. Buat Patofisiologi/patoflow
7. Catatan :
a. point 5 dan 6 dapat menyusul dikumpulkan saat mau melakukan tindakan besok
b. semua jawaban yang diberikan dalam ujian SOCA ini harus berdasarkan referensi
seperti buku2 KGD, SDKI, SLKI , SIKI dan sebagainya

Resume Proses Keperawatan Kasus :

 Identitas Pasien
Nama pasien : Nn. H Umur : 16 Tahun No RM : 322842
Nama keluarga : Sdr . A
Agama : islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : -
Diagnosa Medis : Fraktur digit V  metacarpal sinistra
Datang ke Rs tanggal : Kamis 01 Oktober 2020 Pukul : 09.30 WIB
  Riwayat kesehatan
Alasan MRS : klien melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum baygon 1
botol ( 250 cc ), tenggorokan terasa panas, mulut berbuih.

A:

 Jalan napas tidak bebas

 Pernafasan cepat semakin lama semakin lambat 
 Mulut berbuih

B:

 Pola nafas : Takipneu

 Frekuensi pernafasan : 26x/menit
 Irama nafas : tidak teratur

C:

 Akral : (ekstremitas atas teraba dingin)

 Sianosis : ada
 Nadi :88x/menit
 TD: 90/50 mmHg
 Pendarahan : Tidak ada

D:

 Tingkat kesadaran : Somnolent

 Nilai GCS : 10
 Pupil : Anisokor
 Respon cahaya : +
 Kekuatan : lemah
 

E : Tidak ada lesi atau jejas

F : 36°C
Tentukan diagnosa kegawatdaruratan berdasarkan prioritas

1. Resiko aspirasi
2. Resiko bunuh diri

3. Disfungsi motilitas gastrointestinal

Tentukan tindakan keperawatan

Mandiri

1. Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan

Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Definisi

Mengindentifikasi dan menurunkan resiko merugikan diri sendiri dengan maksud

mengakhiri hidup.
 Tindakan
Observasi
 Identifikasi gejala risiko bunuh diri penyalahgunakan zat
 Identifikasi keinginan rencana bunuh diri
 Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin
 Monitor adanya perubahan perilaku
Tarapeutik
 Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
 Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
 Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat bahas bunuh diri
 Beriakanlingkungan secara ketat
 Lakukan intervensi perlindukanfan
 Hindari dsikusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya .
Edukasi
 Anjurkan mendiskusikn perasaan yang di alami jepada orang lain
 Anjurkan menggunakan sumber pendukung
 Latih pencegahan resiko bunuh diri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas atau antipsikotik sesuai indiaksi
 Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
 Rujukan ke pelayanan kesehatah mental.

3. Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung

Tindakan

Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekuensi, dan durasi)
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan yang disuka, tidak disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. Bau tak sedap, suara, dan
stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah ( mis. Kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. Membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah

Edukasi

 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah

 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis.
Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaorasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

 Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2.
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas atau antipsikotik sesuai indiaksi
 Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
 Rujukan ke pelayanan kesehatah mental.

3. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Triase pada pasien keracunan adalah merah