Formulir Klaim Pelayanan Primer

04471000 - SELALONG
Identitas Pasien No Kunjungan: 044710000420P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/02/1982

Nomor Kartu Peserta : 0002228337494 Umur : 38 tahun 2 bulan 7 hari
NIK : 6109036002820005 Tanggal Pelayanan : 27/04/2020
Nama : NURSRI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dusun Kemawan
desa selalong
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: CKD, Anemia

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 46.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 30.00 cm IMT : 19.15 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

N18.9 - Chronic renal failure, unspecified Medikamentosa:
IVFD NaCl 8 tpm, O2 2Lpm
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1512R001 - RSUD SEKADAU

Tenaga Kesehatan : WENNY RUPINA

Biaya yang diajukan : Rp96.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ WENNY RUPINA

16/06/2020 13:08:03