SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SUAMI
Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : Dusun ………………….. Rt. ….. Rw. ….. Desa………………
Kecamatan ………………………… Kabupaten …………………
ISTRI
Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : Dusun ………………….. Rt. ….. Rw. ….. Desa………………
Kecamatan ………………………… Kabupaten …………………

Menyatakan bahwa kami benar telah menikah secara syah pada tanggal ……………………
berdasarkan kutipan Akta Nikah No. …………………………………….. kemudian bercerai pada
tanggal ………………………………….. dan menikah kembali pada tanggal
……………………………………… berdasarkan kutipan Nikah No. …………………………………
Bahwa dari hasi pernikahan kami telah menghasilkan ………. Orang anak yaitu :

Anak Jenis
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Ke Kelamin
1
2
3

Dan dengan ini kami memohon untuk memndaftarkan Akta Kelahiran anak kami yaitu:

Anak Jenis
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Ke Kelamin
1

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk bahan selanjutnya.

Mengatahui, Ciamis, ……………………. 20….

Kepala Desa Sukamulya
1. …………………………. …………………………

2. …………………………. …………………………

...................................