PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BANYUATES
Jln. Raya Trapang – Kecamatan Banyuates
E-mail : sman1banyuates@gmail.com, Website :Sman1banyuates.Sch.Id, Kode Pos : 69263

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
(27-08-2020) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Tahir, S.Pd, M.Si

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Badan Usaha : Sekolah/Kursus SMA Negeri 1 Banyuates
NPP : 19130551
Alamat : Jl. Raya Trapang Dsn Duwek Buter Trapang
Banyuates – Sampang Jawa Timur (69263)

Dengan ini menyerahkan data pekerja kami dan nomor rekening pekerja dimaksud sebagaimana
terlampir.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran surat
pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan surat
pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak benar,
maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan sesuai
Program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terimakasih.

Sampang, 27 Agustus 2020

Kepala Sekolah

MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si

NIP. 19660410 199001 1 001