DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI KOTA MEDAN

JL. H.M YAMIN NO.47 MEDAN
Visum et Repertum
PRO-JUSTISIA
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN KOTA MEDAN
melalui suratnya tanggal 08 Februari 2019,
No.B/VER/111/II/2019/Kota Medan yang ditanda tangani oleh Joko,
NRP 99008877 dengan pangkat IPDA dan diterima tanggal delapan
bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas, maka dengan ini saya,
sebagai dokter yang bekerja pada RSUD DR PIRNGADI Kota Medan
menerangkan bahwa pada tanggal 08 Februari 2019, jam 23:00 WIB
telah memeriksa pasien, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan
telah dibenarkan yang bersangkutan bernama Bambang Setiawan,
Umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan mahasiswa, alamat
di Jl. Amaliun No.13 Medan. Berdasarkan surat permintaan itu, orang
tersebut diduga korban tindak pidana penganiayaan yang terjadi pada
hari Jum’at tanggal 08 Februari 2019 sekitar pukul 21.00 WIB,
tempat kejadian di Gg. Keluarga No.10 Medan.

HASIL PEMERIKSAAN
Dalam pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-
fakta sebagai berikut:

1. Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran: compos mentis
b. Denyut nadi: 86x/i
 c. Pernapasan: 22x/i
d. Tekanan darah: 140/90 mmHg
e. Suhu badan: 36,7°C
2. Kelainan-kelainan fisik
a. Kepala: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
b. Dahi: dijumpai luka robek di pelipis kiri diatas pangkal
hidung diatas sudut mata kiri bagian dalam, panjang satu
koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter,
kedalaman nol koma satu sentimeter, jarak dari dahi satu
sentimeter.
c. Mata: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
d. Pipi:tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
e. Hidung: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
f. Mulut: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
g. Telinga: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
h. Leher: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
i. Dada: dijumpai luka lecet gores di dada kiri, panjang satu
koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, jarak
dari garis tengah tubuh tujuh sentimeter.
j. Punggung: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
k. Bokong: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
l. Tangan: dijumpai luka lecet gores di punggung tangan kiri,
panjang satu koma dua sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter, jarak dari pergelangan tangan kiri tiga sentimeter.
m.Kaki: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki umur 22 tahun di IGD RSUD
DR PIRNGADI Kota Medan pada tanggal 08 Februari 2019, pukul
23:00 WIB. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka robek di pelipis kiri
diatas pangkal hidung diatas sudut mata kiri bagian dalam akibat
trauma tumpul disertai luka lecet gores di dada kiri dan punggung
tangan kiri diakibatkan oleh trauma tajam.

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-
sejujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta keilmuan sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan seperlunya.

Dokter yang memeriksa

dr. Surjit Singh, Sp.F, DFM