JURNAL HAPPY HYPOXEMIA

1. COVID-19 with silent hypoxemia

(Paragraph 1)
Beberapa pasien COVID-19 memburuk dengan cepat dan tanpa peringatan. Hal ini
juga berlaku untuk pasien yang relatif muda yang sebelumnya sehat atau hanya
memiliki kondisi kecil yang mendasarinya. Kami menjelaskan satu kasus seperti itu,
di mana seorang pria berusia enam puluhan mengalami gagal napas progresif
dengan hipoksia parah.

(paragraph 2)
Seorang pria berusia enam puluhan mengalami demam dan batuk dan mulai merasa
lemah setelah kembali dari liburan ski di Eropa Tengah. Setelah sembilan hari sakit,
keluarga pria tersebut menghubungi dokter umum dan menanyakan apakah dia
harus diperiksa oleh dokter. Di telepon, kerabat tidak memberi kesan bahwa
masalah itu mendesak. Mereka melaporkan bahwa pria itu agak sesak, tetapi telah
makan dengan baik saat makan malam dan kemudian mandi. Dia tersenyum dan
menonton TV, dan sedikit lebih baik dari hari sebelumnya. Meski demikian, dokter
merasa ada yang tidak beres dan memutuskan untuk mengunjungi pasien di rumah.

(paragraph 3)
Pada pemeriksaan, pasien terlihat sianosis tetapi tersenyum berani. Dia tenang,
bekerja sama dengan baik dan tidak tampak berada di bawah tekanan tertentu.
Napasnya hampir hening. Pada auskultasi, terdengar ronki kering bilateral. Baik
kondisi umum pasien maupun derajat gangguan pernapasannya tidak sesuai dengan
pengukuran fisiologisnya: laju pernapasannya adalah 36 napas / menit (rentang
referensi 12-16 napas / menit) dan saturasi oksigen (SpO2) 66% (> 95%). Pasien
memiliki tekanan darah 120/80 mm Hg dan denyut nadi 104 kali / menit dalam posisi
duduk, tetapi aktivitas keluar ke halaman dan masuk ke ambulans membuatnya tidak
memiliki denyut radial yang teraba. Laju pernapasannya meningkat menjadi 48
napas / menit di ambulans meskipun menerima masker O2 VIA 12 liter / menit. Dia
terjaga selama perjalanan, tetapi diintubasi segera setelah tiba di rumah sakit dan
ditempatkan di ventilator. Foto rontgen paru-paru menunjukkan kekeruhan difus
bilateral. Tes SARS COV-2 terbukti positif.

DISCUSSION
Tanda pertama penyakit serius pada pasien dengan infeksi virus corona biasanya
pneumonia dengan gagal napas, dan data dari China menunjukkan bahwa mayoritas
tidak berkembang menjadi gagal ginjal, jantung atau hati hingga kemudian dalam
perjalanan penyakit dalam perawatan intensif (1). Pasien mengembangkan apa yang
disebut sebagai 'silent hypoxemia' (2). Difusi paru yang terganggu menyebabkan
penurunan saturasi oksigen secara bertahap. Penyebab gagal napas tidak jelas.
Kekeruhan ground-glass pada CT menunjukkan perubahan interstisial (3).
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan kerusakan alveolar difus (4). Takipnea yang
digerakkan oleh hipoksia disertai dengan elastisitas paru yang relatif terjaga
menimbulkan volume menit yang tinggi dengan hipokapnia yang jelas.
Patofisiologinya mirip dengan yang terlihat pada hipoksia hipobarik di ketinggian
tinggi atau di ruang bertekanan rendah (5). Hipoksia yang disertai hipokapnia tidak
menimbulkan sensasi sesak napas - sebaliknya, mungkin terasa nyaman.
Kebingungan sering terjadi, dan pasien mungkin kehilangan kesadaran situasional.
Beberapa pasien mengalami dispnea saat berbicara. Dalam pengalaman kami, upaya
bernapas tampaknya tidak terlalu terpengaruh dibandingkan pada pasien dengan
pneumonia bakterial atau edema paru, dan pasien COVID-19 tidak selalu tampak
sesak sampai akhir perjalanan penyakit (2). Bunyi paru patologis tidak selalu
terdengar pada auskultasi (2). Selain itu, sebagian besar orang yang sebelumnya
sehat memiliki fungsi jantung yang terjaga dengan baik dan mempertahankan
tekanan darah yang memadai meskipun mengalami hipoksia berat (2). Hal ini
berbeda dengan pasien dengan eksaserbasi PPOK, sepsis dengan gagal napas, gagal
jantung dekompensasi atau emboli paru masif, di mana sering terjadi dispnea, sesak
napas, hiperkapnia, dan hipotensi.

Pasien dengan COVID-19 sering mengalami gagal napas 8-14 hari setelah onset
gejala, dengan 'silent hypoxemia' dan tingkat pernapasan yang tinggi (1, 2). Kami
telah melihat contoh pasien yang berubah dari normal secara fisiologis menjadi
dekompensasi hanya beberapa jam kemudian.
Saran dari kerabat bahwa situasinya memburuk harus ditanggapi dengan sangat
serius. Peningkatan kegagalan pernapasan pada kasus COVID-19 sulit untuk dinilai
melalui telepon atau panggilan video, dan dokter umum serta dokter dalam
pengobatan darurat harus memiliki ambang batas yang rendah untuk mengunjungi
pasien di rumah. Parameter fisiologis harus selalu diukur terlepas dari kondisi
umumnya. Peningkatan laju pernapasan dan penurunan saturasi oksigen adalah
tanda-tanda difusi paru yang semakin terganggu. Pada pasien dengan fungsi paru
yang sebelumnya utuh, penurunan saturasi oksigen harus selalu dianggap serius, dan
kemungkinan masuk rumah sakit harus didiskusikan. Upaya pernapasan pasien harus
dinilai dari segi frekuensi, kedalaman, retraksi, dan penggunaan otot aksesori.
Volume menit yang tinggi mengkhawatirkan, dan merupakan tanda bahwa pasien
sedang mengimbangi peningkatan derajat kegagalan difusi. Penerimaan pasien
dengan parameter fisiologis yang tidak berubah juga dapat dibenarkan berdasarkan
gambaran klinis secara keseluruhan. Jika pasien lemah atau dehidrasi, masuk atau
penilaian ulang pasien harus dipertimbangkan.

Pasien yang menunjukkan perubahan parameter fisiologis harus ditangani dengan

hati-hati. Pasien-pasien ini mungkin menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam
parameter fisiologis dalam hubungannya dengan terapi oksigen, tetapi mereka tetap
sakit kritis. Mereka harus digerakkan dengan hati-hati, dan tidak boleh berjalan atau
memaksakan diri dengan cara lain. Pasien harus duduk tegak atau berbaring
setengah mati untuk memfasilitasi pernapasan (6). Terapi oksigen harus diberikan
secara bebas, yaitu hingga 12-15 l / menit melalui masker non-rebreather. Jika
terjadi respons yang tidak memadai terhadap terapi oksigen, pengobatan harus
dilakukan dengan tekanan jalan napas positif kontinu (CPAP) aliran tinggi, atau
ventilasi bag-valve-mask. Departemen Ambulans Udara di Rumah Sakit Universitas
Oslo merekomendasikan untuk mencoba terapi CPAP selama pengangkutan (6).

Kami terkejut betapa mudahnya mengabaikan fakta bahwa pria ini sakit kritis. Kami
juga telah melihat pasien lain berkembang dari keadaan klinis yang biasa-biasa saja
menjadi dekompensasi selama beberapa jam. Pasien yang dijelaskan di sini memiliki
tingkat pernapasan yang tinggi, tetapi dia santai dan ada 'ketenangan' tertentu
tentang keseluruhan situasi. Kerabatnya tidak menunjukkan kecemasan yang besar
dan akan mudah untuk mendapatkan kesan bahwa pasien sedang dalam proses
pemulihan. Kunjungan rumah, pemeriksaan klinis dan oksimetri nadi terbukti sangat
penting.

SUMBER:
1. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult
inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet
2020; 395: 1054–62. [PubMed][CrossRef]
2. Xie J, Tong Z, Guan X et al. Critical care crisis and some recommendations during
the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med 2020; 46. doi: 10.1007/S00134-
020-05979-7. [PubMed][CrossRef]
3. Dai WC, Zhang HW, Yu J et al. CT imaging and differential diagnosis of COVID-19.
Can Assoc Radiol J 2020; 71: 195–200. [PubMed][CrossRef]
4. Tian S, Hu W, Niu L et al. Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel
coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol
2020; S1556-0864(20)30132-5. [PubMed][CrossRef]
5. Ottestad W, Hansen TA, Pradhan G et al. Acute hypoxia in a simulated high-
altitude airdrop scenario due to oxygen system failure. J Appl Physiol (1985) 2017;
123: 1443–50. [PubMed][CrossRef]
6. NAKOS. Prehospital håndtering av pasienter med COVID-19 og lungesvikt.
HTTPS://WWW.NAKOS.NO/PLUGINFILE.PHP/23843/MOD_FORUM/ATTACHMENT/6
066/COVID-19%20PREHOSPITAL.P df Accessed 10.4.2020.