ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN : NYERI

AKIBAT GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

DI RUANG C3 RSUD CIBABAT CIMAHI

1. Pengkajian

A. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. Nurmaeni

Tgl lahir/ umur : 27 Desember 1982/ 35 tahun 5 bulan 17 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Gol. Darah : AB

Dx. Medik : Gastropati

Tanggal masuk : 02 Juni 2018/ Pkl. 13.00 WIB

Tanggal pengkajian : 02 Juni 2018/ Pkl. 14.00 WIB

Alamat : Jl. Babakan Radio, Cimindi

No.Medrec : 1007130

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Iwan Setiawan (suami)

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Babakan Radio, Cimindi

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri ulu hati

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri ulu hati:

P= Klien merasa myerinya berkurang saat istirahat tidur dan bertambah saat beraktivitas

Q= Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti dililit

R= Klien mengatakan sumber nyeri berada di ulu hati namun menyebar ke seluruh bagian
perut hingga punggung

S= Klien menilainyeri yang dirasakan berskala 4 dari skala 0-5

T= Klien mengatakan nyeri sering terasa pada pukul 15.00 WIB (sore hari), nyeri
berlangsung secara terus menerus

c. Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan penyakit yang sama dan pernah
dirawat di suatu rumah sakit pada bulan Mei 2018.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa ibundanya mengalami penyakit yang sama seperti dirinya,
namun tidak sampai dilarikan ke rumah sakit.

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Penampilan Umum : pasien tampak pucat dan lemas

b. Kesadaran : Composmentis

c. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 MmHg

 Nadi : 68x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36°C
Antropometri : TB= 154 cm (1,54 m), BB= 58 kg
58 58
IMT¿ = =24,4 ( normal )
(1,54 X 1,54 ) 2,37
d. Kepala
 Posisi kepala ada ditengah antara bahu kanan dankiri
 Bentuk dan ukuran kepala proporsional
 Tidak ada luka, lesi, dan pembengkakan
 Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan kutu
 Distribusi rambut merata
 Rambut berwarna hitam, tekstur lembut, tidak rontok saat rambut ditarik
 Tidak ada nyeri tekan dan benjolan saat diraba

e. Mata

 Kedua bola matakanan dan kiri simetris

 Ukuran dan bentuk bola mata proporsional
 Tidak ada kemerahan pada bola mata
 Tidak ada kemerahan dan perubahan bentuk pada kelopak mata
 Tidak ada inflamasi lesi, nyeri tekan dan pengeluaran cairan berlebih
 Reflex berkedip saat didekatkan dengan benda
 Warna sklera putih keruh, iris mata proporsional
 Lensa mata berwarna hitam kecoklatan kornea mata jernih
 Konjungtiva berwarna merah muda
 Kelopak mata berwarna lebih gelap dari sekitarnya
 Ukuran alis mata proporsional, dan simetris
 Distribusi rambt alis mata merata, berwarna hitam, bertekstur lembut
 Klien dapat mengangkat salah satu alis mata dan kedua alis mata ke atas dan
kebawah
 Klien dapat menggerakan kedua bola matanya ke kanan, kiri, atas, bawah
 Pupil mata kanan dan kiri simetris
 Pupil mengecil saat terkena cahaya
 Klien dapat membaca tulisan dengan jarang 30cm, dan 60 cm
 Klien tidak memiliki mata minus
 Klien dapat menatap dan mengikuti gerak ujung jari perawat ke 8 arah mata
angina
  Klien dapat melihat ujung jari perawat ke 8 arah mata angin dengan tatapan
focus kedepan (lapang pandang)

f. Telinga

 Posisi telinga simetris antara telinga kiri dan telinga kanan

 Ukuran dan bentuk telinga kiri dan telinga kanan simetris
 Pina telinga sejajar dengan kantus mata
 Tidak terdapat serumen dan massa
 Tidak terdapat lesi, imflamasi, dan pendarahan
 Membrane timpani mengkilat,/ berwarna dan utuh
 Tekstur telinga lunak, tidak terdapat nyeri tekan dan nodul – nodul
 Klien dapat mendengar bisikan, suara detik jam tangan, dan gesekan rambut
 Klien dapat mendengar bunyi dari getaran garpu tala lebih lama daripada mendengarkan
dengan garputala diletakkan pada tulang mastoid (test rinne)
 Klien dapat mendengan bunyi dari getaran garputala seimbang saat diletakan ditengah
kepala/ubun-ubun (test webber)
 Klien tidak mendengar bunyi garputala yang diberikan oleh perawat (test swabach)

g. Hidung

 Bentuk dan posisi hidung proporsional

 Lubang hidung simetris
 Warna hidung merata dengan warna sekitarnya
 Tidak ada deformitas dan inflamasi
 Tidak ada pengeluaran cairan berlebih, terdapat sedikit secret
 Mukosa hidung merah muda, tidak ada lesi, pembengakakan, pendarahan, dan massa
 Septum nasal berada ditengah, tidak ada perforasi
 Tidak ada pelebaran pembuluh darah supervisial dan tidak ada lesi pada puncak konka
dan pembuluh darah superficial
 Tidak ada nyeri, massa, dan penyimpangan dasar hidung
 Klien dapat bernafas saat salah satu lubang hidung ditutup
 Klien dapat mencium dan membedakan berbagai wewangian yang diberikan

h. Mulut

 Bibir atas dan bawah berwarna merah muda

 Tidak ada stomatitis, lessi, pendarahan, pembengkakan dan perubahan bentuk
 Gigi lengkap 32 buah, terdapat 2 gigi yang berlubang dan tidak ada flak serta carries
pada gigi
  Mukosa mulut lembap
 Gusi berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan, pendarahan, dan lessi
 Gusi kuat saat diberi tekanan
 Warna lidah merah muda, ukuran lidah proporsional, tidak ada retraksi, pendarahan,
lesi, serta pelapisan
 Lidah dapat bergerak ke segala arah
 Tidak ada pembengkakan tonsil, letak uvula ditengah
 Tidak ada pembengkakan, pendarahan, ptekie dan eksudat
 Lidah dapat mengecas berbagai rasa (manis, asam, asin, pahit)

i. Leher

 Bentuk leher proporsional, berada diantara bahu kanan dan bahu kiri
 Warna leher merata dengan warna sekitarnya
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening , trachea normal
yaitu berada ditengah, tidak ada lessi ataupun massa
 Tidak ada perubahan bentuk
 Otot leher berfungsi baik dapat berekstensi dan fleksi
 Sternocleidomastoideus dan trapezius dapat bergerak
 Klien dapat menelan
 Tidak ada nyeri pada nodus servical superficial, posterior dan supraclavicular

j. Dada

 Bentuk dada kanan dan kiri simetris

 Tidak ada benjolan, dan perubahan bentuk
 Warna kulit dada merata dengan warna sekitarnya
 Pergerakan dada simetris antara dada kiri dan kanan, tidak ada lecet dan massa
 Suara nafas vesikuler
 suara paru resonan, suara jantung dan hati dulnes
 Terdengar bunyi jantung lub-dup
 Payudara kanan dan kri simetris
 Bentuk dan ukuran proporsional
 Warna areola coklat gelap
 Bentuk dan posisi putting susu proporsional, tidak ada pembengkakan, pendarahan, dan
lessi
 Punggung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan tulang belakang, taktil
fremitus teraba
 Scapula simetris, bentuk dan ukuran proporsional, tidak ada lessi dan perubahan bentuk
k. Abdomen

 Abdomen kanan dan kiri simetris

 Warna kulit merata dengan warna sekitarnya
 Tidak ada inflamasi, dan lessi
 suara hati, usus terdengar timpani
 Terdengar bising usus 20x/menit (WHO, normal bising usus 5-30x/menit)
 Terdengar bunyi timpani, terdengar bunyi dullness pada garis mid klavikula kanan dan
dibawah garis umbilical
 Terdapat nyeri tekan pada epigastrium
 Bentuk abdomen sedikit cembung
 Hepar tidak teraba

l. Ekstremitas Atas

 Tangan kanan dan kiri simetris, sama panjang

 Terpasang infus RL 20tts/menit pada tangan sebelah kiri
 Warna kulit sawo matang merata dengan warna sekitar
 Jumlah jari 10, kuku berwarna merah muda, kuku tidak kotor.
 CRT kembali sebelum 3 detik
 Tidak ada perubahan bentuk, pembengkakan dan lessi
 Klien dapat menggerakan sendi (fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, rotasi, supinasi,
pronasi)
 Adanya reflex gerak pada biseps, triseps, dan bronchodialis
 Klien dapat merasakan rangsangan halus, kasar, tajam, tumpul

m. Ekstremitas Bawah

 Kaki kanan dan kiri simetris, sama panjang

 Warna kulit sawo matang merata dengan warna sekitar
 Jumlah jari 10, kuku berwarna merah muda, kuku tidak kotor
 Tidak ada perubahan bentuk, pembengkakan dan lessi
 Klien dapat menggerakan sendi (fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, rotasi, supinasi,
pronasi)
 Adanya reflex patella dan babynsky
 Klien dapat merasakan rangsangan halus, kasar, tajam, tumpul

n. Genitalia

 Genitalia bersih, tidak ada pembengkakan, benjolan, lessi, pendarahan, dan inflamasi

o. Anus
  Anus tidak terdapat hemoroid

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

Pola Aktivitas Dirumah diRS

1. Nutrisi
 Makan F: 3x/hari F: 3x/hari

P: ½ porsi P: 1 porsi

J: bubur J: bubur

 Minum F: 5x/hari F: 8x/hari

P: 1 gelas P: I gelas

J: air putih J: air putih

2. Eliminasi
 BAB
F: 1x/hari F: -

K: lunak K: -

W: kuning ke coklatan W: -
 BAK
F: 3-5x/hari F: 7-8x/hari

K: 600-1000cc K: 1600cc

W: kuning jernih W: kuning jernih

3. Personal Hygine

F: 2x/hari, tidak dibantu F: 1x/hari diseka

 Mandi
F: 3x/hari, tidak dibantu F: -
 Keramas
 Gosok gigi F: 2x/hari, tidak dibantu F: 2x/hari
 4. Pola Istirahat
 Siang Kualitas: nyanyak Kualitas: tidak nyanyak

Kuantitas: 1-2 jam/hari Kuantitas: 30menit- 1jam

 Malam Kualitas: nyanyak Kualitas: tidak nyenyak

Kuantitas: 7-8 jam/hari Kuantitas:5-6 jam/hari

5. Aktivitas sehari-hari
Pasien sehari-hari adalah ibu Pasien hanya dapat tidur
rumah tangga, waktunya dalam posisi supinasi dan
dipakai untuk merawat anak sims, fowler dan semi fowler.
dirumah, dan melakukan
pekerjaan rumah tangga
lainnya.

5. Data Psikososial

1. Pola komunikasi : klien dapat berkomunikasi verbal dan non-verbal

2. Konsep diri :
 Body image
Klien mengatakan bahwa ia menyukai tubuhnya dan bersyukur.
 Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh seperti sedia kala.
 Peran
Klien dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu rumah tangga, tetapi tidak
saat dirawat dirumah sakit.
 Identitas
Klien adalah seorang istri dan seorang ibu, IRT.
 Harga diri
Klien dapat menerima sakit yang dialaminya dan berusaha untuk sembuh.

3. Mekanisme kopping : klien mengatakan jika memiliki masalah ia bercerita kepada

orang terdekat, misalnya pada suami.

4. Aspek spiritual :

 Makna hidup
 Klien mengatakan hidupnya sangat berharga dan ia bersyukur
 Pandangan terhadap sakit
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah penggugur dosa dan bentuk
kasih saying Allah SWT padanya
 Keyakinan akan kesembuhan
Klien yakin sakitnya akan sembuh

 Kemampuan beribadah saat sakit

Klien mengatakan sebelum masuk RS klien beribadah tepat waktu tanpa dibantu,
namun saat dirawat di RS klien beribadah hanya ditempat tidur dan sering
mengalami keterlambatan.

8. Data Penunjang

a. Laboratorium

Nama test Klinik Kimia Darah

Ureum Kreatinin

Hasil: 15 Hasil: 0,7

Nilai normal: 20-40 Nilai normal: 0,8-1,3

Nama test Darah Rutin

Haemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit

Hasil: 14,9 Hasil: 9.600 Hasil: 45 Hasil: Hasil: 5,16

217.000
Nilai normal: Niali normal: Nilai normal: Nilai normal:
12,0-14,0 4.000-10.000 36-45 Niali normal: 3-5
150.000-
440.000

b. Terapi

1. RL 1500cc/hari
2. Ondansentron 2x4
3. Sukralfat 3x1 cthh (syrup)
4. Paracetamol 3x1 tab
5. USG abdomen: hasil tidak menunjukkan adanya keabnormalan

9. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: - klien mengeluh nyeri
ulu hati menyebar keseluruh
bagian perut hingga
punggung
iritasi mukosa lambung Gangguan rasa nyaman nyeri
peningkatan volume cairan
dilambung

DO:

-klien tampak meringis penekanan pada lambung

kesakitan, nyeri tekan positif
diabdomen
abnomen terasa nyeri
-TTV

1. TD= 120/80 mmHg

2. N= 80x/menit

3. R= 22x/menit

4. S= 36,2 derajat celcius

DS: peningkatan asam lambung Gangguan keseimbangan

nutrisi
-klien mengatakan tidak
nafsu makan
iritasi mukosa lambung
-klien mengeluh mual dan
muntah bila makan

DO: peradangan lambung

- makan habis ½ porsi

tubuh me rangsang
pengeluaran zat vas aktif
 permeabilitas kapiler
pembuluh darah naik

lambung membengkak,
merangsang reseptor
tegangan dan merangsang
hypotalamus

mual

lambung memberi sinyal

kezona kemoreseptor oleh
system saraf eferen dan saraf
simpatis

kontraksi antiperistaltik

makanan kembali ke
duodenum dan kelambung

penumpukan makanan
dilambung dan duodenum

duodenum teregang

kontraksi kuat diafraghma

dan otot dinding abdomen

tekanan lambung tinggi

nafas dalam, laring terbuka,

 spingter esophagus relaksasi

pengeluaran isi
lambung/muntah

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan cairan dilambung ditandai
dengan nyeri tekan positif pada epigastrium dan menyebar keseluruh abdomen hingga
punggung.
2. Gangguan keseimbangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan
makan habis ½ porsi.

C. Intervensi Keperawatan

D Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

X
2 Setelah dilakukan tindakan 1. jelaskan 1. pengetahuan
2x24 jam diharapkan gangguan penting nya yang memadai
keseimbangan nutrisi teratasi, pemenuhan dapat
dengan kriteria hasil: nutrisi pada meningkatkan
klien/keluaga kooperasi klien
-nafsu makan klien dalam pemulihan
meningkat 2. anjurkan
-makan habis 1 porsi makan klien 2. makan sedikit
-klien tidak mual sedikit tapi tapi sering dapat
muntah sering meminimalkan
anorexia
3. kolaborasi
dengan ahli gizi 3. diit makan
mengenai diit yang sesuai
makan klien kebutuhan klien
dapat membantu
4. kolaborasi pemulihan
dengan dokter
pemberian obat 4. ondansentron
ondansentron untuk mual,
dan sukralfat sukralfat untuk
mencegah tukak
5. memonitoring lambung/ulkus
pola makan klien abdomen dengan
mempertebal
mukosa lambung

5. memonitoring
dapat
mempermudah
intervensi dan
implementasi
tindakan
selanjutnya

1 Setelah dilakukan tindakan 1. jelaskan 1. pengetahuan

2x24jam, nyeri pada seluruh penyebab dan yang memadai
bagian abdomen teratasi, penanganan dapat
dengan kriteria hasil: nyeri pada meningkatkan
klien/keluarga kooperasi klien
- klien tidak mengeluh nyeri dalam pemberian
perut 2. anjurkan klien asuhan
 - klien merasa nyaman dan posisi sims keperawatan
dapat beristirahat dengan baik
3. kompres 2. posisi sims
- klien tidak meringis kesakitan abdomen dengan dapat
buli-buli hangat meningkatkan
drainage dari
4. monitoring mulut pasien dan
perkembangan mencegah
perbaikan aspirasi
kondisi, kaji
nyeri, dan 3. efek hangat
observasi TTV dapat memberi
sensai
5. kolaborasi kenyamanan
dengan dokter
pemberian 4. memonitoring
paracetamol dapat
mempermudah
6. anjurkan klien intervensi dan
minum air implementasi
hangat berikutnya

5. paracetamol
dapat
mengurangi
nyeri

6. minum air
hangat dapat
memobilisasi
dan
mengeluarkan
secret

D. Implementasi

Tanggal Jam DX Tindakan Paraf

02 Juni 2018 14.30 2 Menjelaskan penyebab dan pencegahan
WIB nyeri pada klein/keluarga.

E/: klien dan keluarga dapat memahami

penyebab dan pencegahan nyeri, dan dapat
menyampaikan kembali yang telah
14.50 dijelaskan.
WIB 2
Mengompres bagian abdomen dengan buli-
buli hangat.

E/: klien merasa lebih nyaman dengan efek

hangat dan nyeri yang dirasakan berkurang.
16.00 2
WIB Menganjurkan klien posisi sims.

E/: klien kooperasi dan merasa lebih

nyaman dengan posisi sims yang
menghadap ke kanan.

17.00 1 Berkolaborasi dengan ahli gizi pemilihan

WIB diit makanan untuk klien.

E/: klien mau memakan diit akanan yang

sudah ditentukan.
18.00
WIB 1 Menjelaskan pentingnya pemenuhan
kebutuhan nutrisi bagi klien.

E/: klien dan keluarga dapat memahami dan

menjelaskan kembali apa yang sudah
18.30 1 dijelaskan
WIB
Menganjurkan klien makan sedikit tapi
sering.

E/: klien termotivasi untuk makan sedikit

tapi sering.
19.00
1 Berkolaborasi dengan dokter untuk
WIB
dan pemberian obat ondansentron, sukralfat, dan
2 pct

E/: klien mau minum obat peroral, tidak ada

efek samping buruk
 19.10 1 Menganjurkan klien minum air hangat.
WIB
E/: klien mau minum air hangat, klien
merasa lebih baik setelah minum air hangat,
klien menghabiskan ½ gelas.

Memonitoring perkembangan kondisi klien,

20.00 kaji tingkat nyeri, dan observasi TTV:
WIB
1 E/: nyeri yang dirasakan klien berkurang,
skala menjadi 3 awalnya 5, skala dari 0-5.
TTV:

TD= 120/80 mmHg, S= 36,2 oC, R=

20/permenit, N= 80x/menit

04 Juni 2018 07.00 1 Menganjurkan klien makan sedikit tapi

WIB sering.

E/: klien termotivasi untuk makan sedikit

tapi sering.

Memonitoring pola makan klien

07.30
WIB 1 E/: klien menghabiskan 1 porsi makan
dalam 2 kali pemberian

Berkolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat ondansentron, sukralfat, dan
08.00 1 pct
WIB dan
2 E/: klien mau minum obat peroral, tidak ada
efek samping buruk

Monitoring perkembangan kondisi klien,

kaji tingkat nyeri, dan observasi TTV:

E/: nyeri yang dirasakan klien berkurang,

09.00 skala menjadi 1 awalnya 5, skala dari 0-5.
WIB TTV:
1
TD= 120/80 mmHg, S= 36,5 oC, R=
20/permenit, N= 80x/menit

Menganjurkan klien minum air hangat.

E/: klie n mau minum air hangat, klien

12.00 merasa lebih baik setelah minum air hangat,
WIB 1
klien menghabiskan 1 gelas.
12.30 Memonitoring pola makan klien
WIB 2
E/: klien menghabiskan 1 porsi makan
dalam 1 kali pemberian
13.00 Berkolaborasi dengan dokter untuk
WIB pemberian obat ondansentron, sukralfat, dan
1
pct
dan
2 E/: klien mau minum obat peroral, tidak ada
efek samping buruk
13.05
WIB Monitoring perkembangan kondisi klien,
1
kaji tingkat nyeri, dan observasi TTV:

E/: nyeri yang dirasakan klien mulai hilang,

skala menjadi 0 awalnya 5, skala dari 0-5.
TTV:

TD= 120/80 mmHg, S= 36 oC, R=

20/permenit, N= 80x/menit
07.00
Menganjurkan klien makan sedikit tapi
WIB
sering.
2
E/: klien termotivasi untuk makan sedikit
tapi sering.

07.10 Menganjurkan klien minum air hangat.

WIB 1
E/: klien mau minum air hangat, klien
merasa lebih baik setelah minum air hangat,
klien menghabiskan 1 gelas.
08.00
WIB Memonitoring pola makan klien
2
5. EVALUASI

N Tanggal DX Evaluasi Paraf

O

1 5 Juni 2018 1 S: klien sudah tidak mengeluh nyeri ulu hati

yang menyebar ke seluruh bagian perut
hingga punggung.

O: nyeri tekan negative, skala nyeri 0 dari

skala 0-5. TD= 120/80 mmHg, S= 36 oC, R=
22/permenit, N= 80x/menit

A: Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d nyeri

tekan positif pada epigastrium dan seluruh
abdomen hingga punggung teratasi
seluruhnya.

P: intervensi dihentikan

2 4 Juni 2018 2 S: klien sudah tidak mengeluh tidak nafsu

makan, dan mual muntah.

O: makan habis 1 porsi dalam 1 kali

pemberian makan.

A: Gangguan keseimbangan nutrisi b.d mual

muntah d.d makan habis ½ porsi teratasi
seluruhnya.

P:Intervensi dilanjutkan