ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ANEMIA

GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

Disusun oleh :

1. Risyda Aini (P17320118001) 8. Putri Sarah (P17320118021)

2. Alan Hidayat (P17320118002) 9. Tiara Puti (P17320118022)
3. Alya Delia (P17320118003) 10. Armelia Mira (P17320118023)
4. Adela Nurjanah (P17320118004) 11. Gisma Karomah (P17320118024)
5. Lisa Noviyanti (P17320118005) 12. Jovanka Rizkia (P17320118025)
6. Annisa Laila (P17320118006) 13. Popy Putri (P17320118026)
7. Cucu Sapitri (P17320118020)

Tingkat 2A

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

KEPERAWATAN BANDUNG
2019

BAB 1
 PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Anemia merupakan salah satu kelainan darah yang umum terjadi ketika kadar sel
darah merah (eritrosit) dalam tubuh menjadi terlalu rendah. Hal ini dapat menyebabkan
masalah kesehatan karena sel darah merah mengandung hemoglobin, yang membawa
oksigen ke jaringan tubuh. Anemia juga dapat menyebabkan berbagai komplikasi,
termasuk kelelahan dan stres pada organ tubuh. Memiliki kadar sel darah merah yang
normal dan mencegah anemia membutuhkan kerjasama antara ginjal, atau sumsum, dan
nutrisi dalam tubuh. Jika ginjal atau sumsum tulang tidak berfungsi, atau tubuh kurang
gizi maka jumlah sel darah merah dan fungsi normal mungin sulit untuk dipertahankan.
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (didisese entity), tetapi
merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Pada dasarnya
anemia disebabkan oleh karena: gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang,
kehilangandarah keluar tubuh (pendarahan), proses penghancuran eritrosit oleh tubuh
sebelum waktunya hemolisis. (Proverawati, 2011 : 2-3)

2. Batasan Masalah
Ruang lingkup terbatas pada pemeberian asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa medis anemia yang meliputi konsep penyakit, konsep asuhan keperawatan, dan
diagnosa keperawatan.

3. Rumusan Masalah
 Apa definisi dari penyakit anemia ?
 Apa saja etiologi dari penyakit anemia ?
 Apa tanda dan gejala yang terjadi pada anemia ?
 Apa saja patofisiologi dari anemia ?
 Apa saja klasifikasi dari anemia ?
 Apa saja komplikasi dari anemia ?
 Apa saja konsep asuhan keperawatan pada anemia ?
4 Tujuan
 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis anemia.

 Tujuan Khusus
- Mahasiswa mampu mengatahui pengertian anemia.
- Mahasiswa mampu menyebutkan penyebab anemia.
- Mahasiswa mampu mengetahui diagnosa yang mungkin muncul pada pasien
anemia
- Mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan pada pasien dengan anemia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb),  hematokrit atau hitung eritrosit
(red cell count) berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.
Tetapi harus di ingat terdapat keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak
sejalan dengan masa eritrosit, seperti pada dehidrasi perdarahan akut, dan kehamilan.
Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai kepada label anemia
tetapi harus dapat ditatapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut.(Nurarif,
2015 : 35)
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin
(Hb) atau hematrokrit (HT) di bawah normal. Anemia menunjukan suatu status penyakit
atau perubahan fungsi tubuh.  (Mohammad Jauhar, 2013 : 201)
Jadi dapat disimpulkan bahwa penyakit anemia adalah penurunan atau kurangnya
kadar hemoglobin atau hematokrit dalam darah. Keadaan tersebut berakibat pada
penurunan kapasitas pengangkutan oksigen di dalam darah, sehingga beberapa organ
tidak terpenuhi suplai oksigennya.

2. Etiologi
Berkurangnya sel darah merah dapat disebabkan oleh kekurangan kofaktor untuk
eritropesis seperti: asam folat, vitamin B12, dan besi. Produksi sel darah merah juga dapat
turun apabila sumsum tulang tertekan (oleh tumor atau obat) atau rangsangan yang tidak
memadai karena kekurangan eritropoetin, seperti yang terjadi pada penyakit ginjal kronis.
Peningkatan penghancuran sel darah merah dapat terjadi akibat aktivitas sistem
retikuloendotelial yang berlebihan (misal hiperplanisme) atau akibat sumsum tulang yang
meghasilkan sel darah merah abnormal. (Arif Muttaqin, 2012, hal. 400-401)

A. Gangguan pada pembuluh darah perifer.

Penyakit arteri perifer adalah semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah
setelah keluar dari aortailika dan jantung. Jadi penyakit arteri perifer meliputi ke empat
ekstremitas, arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika dan semua pecabangan setelah
keluar aortailiaka.
 Penyakit arteri perifer dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil, antara lain
tromboangitis obliterans, penyakit Buerger’s, fibromuskular diplasia, dan lain-lain.
Penyebab terbanyak penyakit oklusi arteri pada usia di atas 40 tahun adalah aterosklerosis
perifer meningkat pada kasus diabeter militus, heperkolesterolemia, hipertensi,
hiperhomo, sisteinemia dan perokok. Penyakit arteri perifer bisa menyebabkan aliran
darah ke area perifer (terjauh dari tubuh) penyakit itu bisa kerana adanya robekan pada
arteri, atau adanya stenosis yang mengganggu dan menyebabkan terjadinya anemia.

1) Anemia karena ganggan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang

Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit, misanya anemia defisiensi besi,
asamfot, vitamin B12. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi misalnya anemia akibat
penyakit kronik, anemia sideroblastik. Juga terjadinya kerusakan sumsum tulang
contohnya anemia aplastik, anemia mleloptisik, anemia pada keganasan hematologi,
anemia diseritropoletik, anemia pada sindrom mielodisplastik dan anemia kekurangan
eritropoletil contohnya anemia pada gagal ginjal.
 Anemia hemolitik
Terdapat gangguan membrane eritrosit (membranopati) , gangguan enzim eritrosit
(enzimpati) anemia akibat defisiensi G6PD, gangguan hemoglobin (hemoglobinopat)
thalasemia dan hemoglobinopati structural.
 Anemia hemolitik ekstrakopuskular
Terjadinya anemia hemolitik autoimun, anemia hemolitik mikrongiopatik. (Nurarif,
2015 : 35)

3. Tanda dan Gejala

Beberapa tanda dan gejala  menurut  (Nurarif, 2015 : 36-37) sebagai berikut :

4. - Tanda dan Gejala yang

Patofisiologi - Gejala khas masing-masing
sering muncul : anemia:
- Pusing - Perdarahan berulang/kronik pada
- Mudah berkunang-kunang, anemia pasca pendarahan anemia
- Lesu defisiensi besi
- Aktivitas kurang - Ikterus, urin berwarna
- Rasa mengantuk kuning/coklat, perut buncit pada
- Susah konsentrasi anemia hematoliktik
- Cepat lelah - Mudah infeksi pada anemia
- Presentasikerja fisik/pikiran aplastik dan anemia karena
menurun keganasan. (Nurarif, 2015 : 36-37)
 Anemia adalah timbulnya anemia mencerminnkan adanya kegagalan sumsum tulang
atau kehilangan sel darah merah berlebih atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat
terjadi akibat kekurangan nutrisi. Pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat, penyebab yang
tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui pendarahan atau hemolisis. Lisis sel
darah merah terjadi dalam sel fagustik atau dalam sistem retikulo endhothalial, terutama
dalam hati dan limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang
terbentuk dalam fagosit akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah menalami
penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma. Apabila
kosentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma, hemoglobin akan berdifusi
dalam glumerulus ginjal dan kedalam urine.
Jadi ada atau tidak adanya hemoglobinemia dan hemoglobinuria dapat memberikan
informasi megenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada klien dengan
hemolisis dan dapat merupakan petunjuk untuk mengetahui sifat proses hemolitik tersebut.
(Arif Muttaqin, 2012 : 398)

6. Komplikasi
 Malnutrisi
Kurangnya asupan zat besi dalam makanan, jarangnya memvariasikan menu makanan
menjadi faktor utama yang menyebabkan anemia.
 Thalasemia
Talasemia merupakan sekelompok kelainan turunan yang berhubungan dengan defek
sintesisi rantai hemoglobin.
 Komplikasi Kehamilan
Komplikasi saat masa kehamilan sangat berakibat fatal, baik untuk ibu maupun janinnya.
Anemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan :
o Pertumbuhan bayi yang terhambat
o Kelahiran bayu secara prematur
o Bayi terlahir dengan berat badan rendah
o Bayi menjadi lebih rentan terserang infeksi ketika lahir. (Proverawati, 2011 : 127-
130)
 Gagal jantung kongestif
Dimana hal tersebut terjadi pada saat kinerja jantung tidak berjalan dengan baik, sehingga
jantung tidak dapat memompa darah ke seluruh tubuh.
 Perdarahan secara berlebihan saat menstruasi
Menstruasi atau haid adalah penyebab yang umum dari anemia defisiensi besi pada wanita
yang berada dalam masa produktif atau subur. Anemia akan muncul ketika terjadi perdarahan
secara berlebihan pada beberapa siklus menstruasi. Kondisi ini lebih dikenal dengan istilah
menorrhagia. (Arif Muttaqin, 2012 : 411-412)
 BAB III
PELAKSANAAN

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Anemia biasa menyerang kesiapa saja, kadar hemoglobin normal umumnya berbeda pada
laki – laki dan perempuan. Untuk pria, anemia biasanya didefinisiakn sebagai kadar
hemoglobin kurang dari 13,5 gram/100ml dan pada wanita sebagai hemoglobin kurang dari
12,0 gram/100ml. Faktor tempat tinggal juga perlu dikaji karena ada beberapa gangguan
hematologi disebabkan oleh faktor lingkungan. (Proverawati, 2011 : 1-2)
a. Status Kesehatan saat ini
 Keluhan Utama
Pada klien dengan gangguan anemia biasanya mengeluhkan cepat lelah, pusing sesak.
(Arif Muttaqin, 2012 : 400)
 Alasan Masuk Rumah Sakit
Biasanya pasien masuk ke rumah sakit dengan keadaan sangat lemah dan mengalami
sesak nafas. (Arif Muttaqin, 2012 : 400)
 Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang yang mungkin didapatkan meliputi tanda dan gejala
penurunan kadar eritrosit dan hemoglobin dalam darah, yaitu dengan adanya kelemahan
fisik, pusing dan sakit kepala, gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardia, sesak
napas, serta kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok. Namun, pengurangan hebat
jumlah sel darah merah dalam waktu beberapa bulan (walaupun pengurangan 50%)
memungkinkan mekanisme kompensasi tubuh untuk menyesuaikan diri dan biasanya
klien asimtomatik. (Arif Muttaqin, 2012 : 400)

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dengan melakukan serangkaian
pertanyaan, meliputi :
 Apakah sebelumnya klien pernah menderita anemia.
 Apakah meminum suatu obat tertentu dalam jangka lama.
 Apakah pernah menderita penyakit malaria.
 Apakah pernah mengalami pembesaran limfe.
 Apakah pernah mengalami penyakit keganasan yang tersebar seperti kanker payudara,
leukimia, dan multiple meiloma.
 Adakah pernah kontak dengan zat kimia toksik dan penyinaran dengan radiasi.
  Apakah pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati.
 Apakah pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin.
 Apakah pernah mengalami kekurangan vitamin penting, seperti vitamin B12, asam
folat, vitamin C dan besi. (Arif Muttaqin, 2012 : 400)

c. Riwayat penyakit keluarga

Adakah keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan gangguan
hematologi. (Proverawati, 2011 : 25-26)
d. Riwayat Pengobatan
Apakah pasien pernah memiliki riwayat pengobatan berhubungan dengan gangguan
anemia sebelumnya, contohnya :
1. Transfusi darah
2. Kortikosteroid atau obat – obatan lainya yang menekan sistem
kekebalan tubuh.
3. Erythropoietin, obat yang membantu sumsum tulang membuat
sel – sel darah.
4. Mengkonsumsi suplemen zat besi, vitamin B12, asam folat,
atau vitamin dan mineral lainnya. (Proverawati, 2011 : 34-35)

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Kesadaran

Biasanya pada penderita anemia tingkat kesadaranya adalah Apatis, tetapi jika keadaan
pasien sudah parah maka tingkat kesadarannya bisa Somnolen. (Arif Muttaqin, 2012 :
400)

Tanda – tanda vital

TTD : peningkatan sistolik dengan diastolic stabil dan tekanan nadi melebar

Nadi : takikardi
RR : dipsnue, Nafas sesak. (Mohammad Jauhar, 2013 : 205)

 Sistem Pernafasan
Inpeksi :  pada klien dengan anemia biasanya bentuk dada simetris, napas pendek,
dispnea ( kesulitan bernafas).
Palpasi : biasanya pada klien dengan anemia bisa terjadi nyeri tekan saat di palpasi.
Perkusi : jika pada klien tidak ada kelainan pada paru – paru maka bunyi perkusi sonor.
Auskultasi : mengkaji kondisi paru – paru dan rongga pluera. (Mohammad Jauhar, 2013 :
205)

 Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : ketidak normalan denyut atau dorongan
Palpasi : terdapat nyeri tekan saat jantung kekurangan suplai oksigen.
Perkusi : untuk mengetahui ukuran dan posisi jantung.
Auskultasi : Takikardia dan bising jantung menggabarkan beban kerja dan curah jantung
yang meningkat. Bunyi jantug  murmur sistolik. (Arif Muttaqin, 2012 : 401)
 Sistem Persyarafan
Gejala: sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan berkontraksi. 
Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan
buruk, kaki goyah;parestesia tangan atau kaki ; klaudikasi. Sensasi menjadi dingin.
(Mohammad Jauhar, 2013 : 206)

 Sistem Perkemihan
Inspeksi : kaji adanya penggunaan condom kateter, folleys kateter. Dan kaji pola BAK,
output/jumlah urine selama 24jam, warna, dan kekeruhan.
Palpasi : kaji adanya distesi bladder pada pasien penderita anemia. (Mohammad Jauhar,
2013 : 206)
 Sistem Pencernaan
Inspeksi : pada pasien anemia kaji keadaan umum abdomen à ukuran, kontur, dan warna
kulit.
Palpasi : lakukan palpasi abdomen untuk menentukan lemah, keras atau distensi, adanya
nyeri tekan, dan adanya massa atau asites.
Auskultasi : lakukan asukultasi abdomen untuk menentukan adanya bising usus pada
pasien.
Dalam pemeriksaan feses terdapat darah, Adanya penurunan berat badan. Penurunan
intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi atau diare, serta stomatitis
(sariawan lidah dan mulut). (Arif Muttaqin, 2012 : 401)

 Sistem Integument
Inspeksi : Pucat pada membrane mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan
mengalami jaundice/hiperbilirubinemia, pada pasien kulit hitam, pucat tampak sebagai
keabu – abuan) kulit seperti berlilin, pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Kuku
mudah patah dan berbentuk seperti sendok (koikologika).
Palpasi : meraba suhu kulit, tekstur, dan turgor kulit. (Mohammad Jauhar, 2013 : 205)

 Sistem Muskulosskeletal
Klien mengalami nyeri tulang ( Mieloma multipel), kelemahan dalam melakukan segala
aktivitas fisik. (Arif Muttaqin, 2012 : 401)
  Sistem Endokrin
Gejala: tidak ada gejala seperti intoleransi terhadap panas atau dingin, keringat berlebih
dan haus dan lapar berlebihan. (Mohammad Jauhar, 2013 : 206)

 Sistem Reproduksi
Pada pasien penderita anemia biasanya terjadi perubahan aliran menstruasi, misalnya
menoragia atau amenore (DB). Hilangnya libido (pria dan wanita) Impoten. (Mohammad
Jauhar, 2013 : 206)

 Sistem Pengindraan
Inpeksi : Mata Simetris, warna sklera biru atau seperti mutiara, konjungtiva anemis.
Palpasi : Pada pasien anemia tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan. (Mohammad
Jauhar, 2013 : 206)

 Sistem Imun
Gejala: Pasien dengan anemia akibat pecahnya pembuluh darah atau dikarenakanan
kecelakaan yang merupakan infeksi yang terjadi secara kebetulan  (Mohammad Jauhar,
2013)

Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Mohammad Jauhar, 2013 : 204-205) Pemeriksaan laboratorium hematologis
dilakukan secara bertahap sebagai berikut :
 Tes Penyaring
Tes ini dikerakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Denga pemeriksaan ini,
dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini
meliputi pengkajian pada komponen – komponen berikut ini à kadar hemoglobin, indeks
eritrosit, (MCV, MCV, dan MCHC), apusan darah tepi.
 Pemeriksaan Rutin
Merupakan pemeriksaan untuk mengetahui kelainan pada sistim leukosit dan trombosit.
Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED), hiting deferensial, dan
hitung retikulosit.
 Pemeriksaan Sum – sum Tulang
Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan
diagnosis definitif meskipun ada beberapa kasus yang diagnosisnya tidak memerlukan
pemeriksaan sum – sum tulang.
 Pemeriksaan Atas Indikasi Khusus
Pemeriksaan ini akan dilakukan jika telah mempunyai dugaan diagnosis awal sehingga
fungsinya adalah untuk menginformasi dugaan diagnosis tersebut.
Pemeriksaan tersebut memiliki komponen berikut ini :
 1. Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi tranferin, dan feritin serum.
2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/aritrosit, vitamin B12.
3. Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes coombs, dan elektroforesisi Hb.
4. Anemia pada leukimia akut biasanya dilakukan pemeriksan sitokimi. (Mohammad
Jauhar, 2013 : 204-205)
5. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis : faal ginjal, faal endokrin, asam urat,
faal hati, biakan kuman.
6. Radiologi : torak, bone survey, USG, atau linfangiografi.
7. Pemeriksaan sitogenetik
8. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR à polymerase chain raction, FISH à
flourescence in situ hybridization) (Nurarif, 2015 : 37)
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang
hilang. Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya menurut (Nurarif, 2015 : 38)
Diagnosa Keperawatan
Menurut (PPNI, 2017) diagnosa keperawatan anemia yang muncul antara lain :
Perfusi perifer tidak efektif
A. Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu matabolisme tubuh.
B.Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penuruna konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arter dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam imobilitas)
Kurang terpapar imformasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes militus,
hiperlipidemia)
7. Kurang aktivitas fisik

Gejala dan Tanda Mayor

1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Pengisian kapiler >3
b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
c Akral teraba dingin
d. Warna kulit pucat
e. Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

1. Subjektif
a. Parastesia
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
2. Objektif
a. Edema
b. Penyembuhan luka lambat
c. Indeks ankle-brachial < 0,90
d. Bruit femoral
Kondisi Klinis Terkait :
a. Tromboflebitis
b. Diabetes melitus
c. Anemia
d. Gagal jantung kongestif
e. Kelainan jangtung kongenital
f. Trombosis arteri
g. Varises
h. Trombosis vena dalam
Sindrom kompartemen. (PPNI, 2017 : 37)
Intoleransi Aktivitas
A. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari – hari
B. Penyebab :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif
a. Mengeluh lelah
2. Objektif
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

1. Subjektif
a. Dispnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
2. Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukan eskemia
d. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait :

a. Anemia
b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia
f. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g. Gangguan metabolik
h. Gangguan muskuloskeletal. (PPNI, 2017 : 128)
Defisit Nutrisi
A. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
B. Penyebab :
1. Ketidak mampuan menelan makanan
2. Ketidak mampuan mencerna makanan
3. Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif
(tidak tersedia)
2. Objektif
a. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

1. Subjektif
a. Cepat kenyang setelah makan
b. Kram/nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
2. Objektif
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot penguyah lemah
c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. Diare
i. Kondisi Klinis Terkait
j. Stroke
k. Parkinson
l. Mobius syndrome
m. Cerebral palsy
n. Cleft lip
o. Cleft palate
p. Amyotropic lateral sclerosis
q. Kerusakan neuromuskular
r. Luka bakar
s. Kanker
t. Infeksi
u. AIDS
v. Penyakit crohn’s
w. Enterokolitis
x. Fibrosis kistik. (PPNI, 2017 : 56-57)
Defisit Perawatan Diri makan
A. Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan
Batasan Karakteristik

Objektif

Menyuap makanan dari piring ke mulut.

Mengunyah makanan.
Menyelesaikan makan.
 Meletakan makan ke piring
Memegang alat makan.
Mengisnesti makanan secara aman.
Memanimulasi makan di mulut.
Membuka wadah makanan.
Mengambil cangkir atau gelas.
Menggunakan alat bantu.
Faktor yang Berhubungan
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan
Gangguan muskulusekeletal.
Nyeri
Ansitas berat
(Wilkinson, 2013 : 652-653)
Intervensi
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan (Wilkinson, 2013 : 810-816)
Tujuan
Menunjukan keefektifan pompa jantung, perfusi jaringan jatung, dan perfusi jaringan
perifer.
Menunjukan status sirkulasi, yang dibuktikan oleh indicator berikut:
PaO2 dan PaCO2 atau tekanan parsial oksigen atau karbon dioksida.
Nadi carotid, brakial, radial, femoral, dan pedis kiri dan kanan.
Tekanan darah sistolik dan diastolic, tekanan nadi, rerata tekanan darah, tekanan vena
sentral(CPV), dan tekanan baji paru.
Menunjukan status sirkulasi, yang di buktikan oleh indikator berikut:
Angina
Suara napas tambahan,distensi vena leher, edema (paru), atau bruit pembuluh darah besar.
Keletihan ekstrem
Edema perifer dan asites
Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

Pantau nyeri dada (intensitas, durasi, dan fakor presifitasi).

Obserfasi perubahan sekmen ST pada EKG.
Pantau frekuensi jantung dan irama jantung.
Auskultasi bunyi jantung dan paru .
Pantau hasil pemeriksaan koagulasi (masa protrombin, masa tromboplastin parsial, dan
hitung trombosit).
Timbang berat badab pasien tiap hari.
Pantau nilai elektrolit yang berhubungan dengan distrimia (kalium dan magnesium
serum).
Lakukan penkajian koprehensif terhadap sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengkajian
ulang kapiler, warna kulit, suhu).
Pemantauan penafasan (NIC)
Pantau peningkatan gelisah, ansietas, dan lapar udara.
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, tidal akhir, dan nilai GDA, jika perlu.
Penyuluhan Untuk Pasien/keluarga

Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manufer valsalva (jangan
mengedan saat defikasi).
Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol, dan lemak.
elaskan alasan untuk makan porsi sedikit tapi sering.
Aktivitas Kolaboratif
Berikan obat berdasarkan program atau protocol (obat-obatan analgesic, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, dioretik, dan inotropikpositif dan obat kontraktilitas).
(Wilkinson, 2013 : 810-816)

Intoleransi Aktivitas (Wilkinson, 2013 : 26-29)

Tujuan
Menolerensi aktivitas yang sering dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktifitas,
ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan
diri.
Menunjukan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut :
Saturai oksigen beraktivitas
Frekuensi pernapasan saat beraktivitas
Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
Mendemonstrasikan penghematan energi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut :
Meyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi
Kriteria Hasil
Mengindentifikasikan aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dpat
mengakibatkan intoleransi aktivitas.
Berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan penigkatan normal denyut
jantung, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam batas
normal.
Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas (uraikan tingkat yang diharapkan
dari daftar pada sasaran penggunaan).
Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, obat dan atau
peralatan yang dapat meningkatkan toleransi aktivitas.
Menampilkan aktivitas kehidupan sehari hari (AKS) dengan beberapa bantuan (eliminasi
dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi)
Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan

Pengkajian
Kaji tingkat kemampuan pasian untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan
melakukan AKS dan AKSI.
Kaji respon emosi, social, dan spiritual terhadap aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas.
Menejemen Energi (NIC)
Tentukan penyebab keletihan
Pantau respon kardiorespiatori terhadap aktifitas
Pantau respon oksigen pasien
Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
Penyuluhan untuk Pasien/keluarga

Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam :

Penggunaan tehnik napas terkontrol selam aktivitas, jika perlu

Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu di laporkan
pada dokter.
Pentingnya nutrisi yang baik.
Penggunan peralatan seperti oksigen, selama aktivitas.
Penggunaan teknik relasasi
Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam kehidupan dn tempat
Tindakan untuk menghemat energi, sebagai contoh : menyimpan alat atau benda yang
sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau.
Manejemen energi (NIC)
Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan
menimalkan konsumsi oksigen (pemantauan mandiri dan tehnik langkah untuk
melakukan AKS), ajarkan tantang pengturan aktivitas dan tehnik manajemen waku untuk
mencegah kelelahan.

Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen waktu untuk mencegah
kelelahan.

Aktivitas Kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau progam aktivitas
Untuk pasien ang mengalami sakit jiwa, rujuk ke layanan kesehatan jiwa di rumah.
Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawatan rumah, jika perlu.
Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan
yang kaya energy.
Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihanberhubugan dengan penyakit
jantung. (Wilkinson, 2013 : 26-29)

Intake nutrisi kurang dari kebutuhan. (Wilkinson, 2013 : 506-508)

Tujuan
Memperlihatkan status gizi : asupan makan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut
Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total.
Asupan cairan oral atau IV
Kriteria Hasil
Menjelaskan komponen diet bergisi adekuat.
Menoleransi diet yang dianjurkan.
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal.
Memiliki nilai laboratorium (transferrin, albumin ,dan elektrolit) dalam batas normal.
Melaporkan tingkat energy yang adekuat.
Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

Tentukan motifasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.

Pantau nilai laboratorium, khususnya tranferin, albumin, dan elektrolit.
Manejemen nutrisi (NIC)
Ketahui makan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Pantau kandungan nutris dan kalori dn catatan asupan.
Timbang pasien pada interfal yang tepat.
Penyuluhan untuk Pasien/keluarga

Ajarkan metode untuk perncanaan makan.

Ajarkan pasien atau keluarga tentang makan yang bergisi dan tidak mahal.
Menejem nutrisi (NIC): berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
Aktivitas Kolaboratif

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidak adekuatan asupan protein atau kehilangan protein misalnya pasien
anoreksia nervosa atau pasien penyakit glomerular
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulus nafsu makan, makan pelengkap, pemberian
makan memalui selang, atau nutrisi parenteral total agar total asupan kalori yang adekuat
dapat dipertahankan.
Rujuk kedokter untu menentukan penyebab gangguan nutrisi.
Rujuk keprogam gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau
menyiapkan makanan yang adekkuat.
Manejemen nutrisi(NIC): tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi jika
diperlukan, jumlah kalori dan jenis zatgizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi (khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energy tinggi, seperti pasien
pascabedah dan luka bakar, trauma, demam, dan luka). (Wilkinson, 2013 : 506-508)
Defisit Perawatan Diri Makan (Wilkinson, 2013 : 655-656)
Tujuan
Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari hari (AKS), dibuktikan oleh
indikator (makan).
Kriteria Hasil
Menerima suapan dari pemberi asuhan.
Mampu makan secara mandiri.
Mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri.
Menunjukan asupan makanan dan cairan yang adekuat
Menggunakan alat bantu adaptif untuk makan.
Membuka wadah makan dan menyiapkan makanan.
Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

Kaji kemampuan menggunakan alat bantu.

Kaji tingkat energy dan toleransi terhadap aktifitas.
Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk makan sendiri.
Kaji deficit sensorik, kognitif, atau fisik yang dapat mempersulit individu untuk makan
sendiri.
Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan.
Kaji asupan terhadap keadekuatan nutrisi.
Penyuluhan untuk Pasien/keluarga

Tunjukan penggunaan alat bantu dan aktivitas adaptif

Ajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makan dan minum.
Aktivitas kolaboratif

Rujuk pasien dan keluarga pada layanan social untuk mendapatkan layanan bantuan
kesehatan dirumah.
Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan tindakan perawatan
pasien.
Deficit perawatan diri: makan (NIC) : lakukan tindakan untuk meredakan rasa nyeri
sebelum makan. (Wilkinson, 2013 : 655-656)