A-1

PERNYATAAN
PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : YUYUS RUSTIANA - RINI SURYANI
Alamat : PERUM CIGUNUNG INDAH BLOK A NO 2 RT 51/22 -
KAB. SUKABUMI
Kode Pos 43152 Tlp. 085860561686

Adalah benar orang tua/wali dari calon mahasiswa

Nama calon mahasiswa : KANIA TSAKILA PUTRI
Program studi : PSIKOLOGI
No. Test/NPM : 1201002/_______________

Dengan ini kami menyatakan bahwa segala biaya yang sudah kami bayarkan ke UNISBA tidak akan kami
minta untuk dikembalikan dengan alasan apapun, kecuali :

1. Apabila anak kami dinyatakan TIDAK LULUS Ujian Nasional di tingkat SLTA, maka kami meminta
UNISBA untuk mengembalikan 90% dari biaya yang sudah kami bayarkan dan 10% sisanya kami
infaqkan ke UNISBA.
2. Apabila anak kami diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui jalur SNMPTN dan jalur
SBMPTN yang secara resmi dipublikasikan di media masa dan akan pindah ke PTN tersebut, maka
kami meminta UNISBA untuk mengembalikan 90% dari biaya yang sudah kami bayarkan dan 10%
sisanya kami infaqkan ke UNISBA.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan normal dab tidak ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.

Bandung, 18 April 2020

Yang membuat Pernyataan

Mengetahui
Orang Tua Calon Mahasiswa
Wakil Rektor I
Universitas Islam Bandung

ttd Materai 6000

Ir. A. Harits Nu'man, M.T., Ph.D

…………………………………….