Kedokteran Geriatrik

Dua cabang ilmu pengetahuan yang terdiri dari ilmu geriatrik adalah gerontologi

dan kedokteran geriatrik. Gerontologi (dari bahasa Yunani γέρων, geron, "orang

tua" dan -λογία, -logia, "studi tentang," diciptakan oleh Ilya Ilyich Mechnikov

pada tahun 1903) adalah cabang ilmu dasar yang mengeksplorasi proses penuaan,

dengan fokus pada aspek psikologis, kognitif, dan biologis dari penuaan.

Kedokteran geriatrik, geriatrik (dari bahasa Yunani γέρων geron yang berarti

"orang tua" dan ιατρός iatros yang berarti "terkait ilmu kedokteran," diciptakan

oleh Ignatz Leo Nascher), adalah cabang kedokteran yang menangani masalah dan

penyakit usia lanjut dan orang tua [1].

Gerontologi

Penuaan sendiri bukanlah penyakit, meskipun penyakit adalah hal yang paling

pasti di antara konsekuensi dari penuaan yang bersifat merugikan. Jika seseorang

menganggap penuaan sebagai suatu penyakit, maka, paling tidak secara teoritis,

mencapai keadaan bebas penyakit adalah mungkin untuk terjadi [2]. Sayangnya,

tidak seperti penyakit, fenomena penuaan bersifat universal di dalam dan lintas

spesies, dan terjadi pada semua tanpa terkecuali setelah kematangan reproduksi

[3]. Memahami bahwa penuaan adalah proses, bukan penyakit, membantu

mengubah pendekatan kita terhadap lansia. Fokus pada pemeliharaan fungsi dan

kesehatan dapat membantu pengembangan metode yang realistis dan praktis untuk
menjaga kesehatan sepanjang masa hidup dan untuk pemulihan kesehatan ketika

mengalami penyakit akut atau cedera [2].

Berbagai teori penuaan telah dipelajari dalam lima dekade terakhir, dan

gerontologi berkembang dari sebuah ilmu observasional ke cabang ilmu

intervensional.

Salah satu terobosan yang menarik adalah penemuan peran telomere,

(sekuens DNA berulang yang berikatan dengan protein yang membentuk ujung

kromosom linear) dan enzim telomerase dalam mengatur penuaan sel. Telomere

secara progresif memendek pada tiap pembelahan sel. Ketika telomere menjadi

terlalu pendek, telomere menghentikan proliferasi sel, mengakibatkan penuaan,

dan apoptosis. Penggunaan enzim telomerase, yang mengatur panjang telomere,

mengembalikan kemampuan sel dalam kultur untuk membelah [4, 5]. Salah satu

penerapan praktis dari penemuan ini, studi yang dilakukan oleh Lapham dkk. pada

110.266 subyek, sebagai bagian dari Genetic Epidemiology Research on Adult

Health and Aging (GERA), menunjukkan bahwa panjang telomere (diukur dari

spesimen saliva) menurun baik untuk pria dan wanita seiring bertambahnya usia.

Dalam kelompok usia 80–90 tahun, usia berkorelasi positif dengan telomere yang

lebih panjang, mengindikasikan hubungan telomere yang lebih panjang dengan

lebih lamanya tahun bertahan hidup. Wanita rata-rata memiliki telomer lebih

panjang daripada laki-laki [6]. Di masa depan, dimungkinkan untuk menguji

panjang telomer yang memungkinkan prediksi potensi umur panjang pasien yang

cedera.
 Tampaknya, intervensi tunggal seperti diet kalori terbatas, atau modifikasi

gen tunggal, memperpanjang rentang hidup sementara pada lalat, cacing, dan tikus

dan menunda perubahan terkait usia seperti perkembangan katarak. Namun hal

tersebut gagal menunjukkan hasil sebagai model karena perubahan menjadi lebih

kompleks atau menghadapi hambatan yang signifikan, berupa hambatan ilmiah,

politik, ekonomi, dan hukum pada proses implementasi penemuan [7-10].

Rentang kehidupan adalah durasi kehidupan. Ada perbedaan antara rentang

kehidupan yang diamati, potensial, dan esensial (essential life span/ELS). ELS

mencakup tonggak biologis seperti pertumbuhan, perkembangan, pematangan,

reproduksi, pemeliharaan, dan, untuk manusia dan beberapa spesies lain, usia tua.

Pada akhir ELS, yang meliputi 40-50 tahun pertama pada manusia, proses

penuaan dan munculnya fenotipe geriatrik dimulai [3, 11]. Di sebagian besar

negara maju, orang tidak dianggap tua sampai setidaknya 65. Namun, sebuah

penelitian besar di pusat trauma tingkat 1 mengungkapkan “breakpoint” yang

signifikan untuk peningkatan risiko kematian dan perubahan pola komplikasi

pasca operasi pada usia 45 tahun, usia yang jauh lebih muda dari yang kita anggap

tua tetapi penuh dengan akhir periode “garansi” sebagaimana didefinisikan oleh

biogerontologi [12].

Kelangsungan hidup sehari-hari dari suatu organisme tergantung pada

proses pemeliharaan dan perbaikan sistem dengan tujuan mempertahankan

homeostasis. Satu konsep yang menggambarkan penuaan sebagai “penurunan

kemampuan untuk mempertahankan homeostasis karena berkurangnya cadangan

fisiologis, yang disebut homeostenosis,” diusulkan pada tahun 1940 oleh Walter
Cannon [13]. Baru-baru ini konsep ruang homeodinamik, atau zona buffer, telah

diusulkan. Respons terhadap cedera tergantung pada kemampuan sistem ini untuk

menghasilkan respons stres, mengontrol kerusakan, dan mempertahankan

kemampuan untuk remodelling dan adaptasi. Penyusutan ruang homeodinamik

yang terjadi dengan bertambahnya usia menyebabkan peningkatan zona

kerentanan dan menurunnya kemampuan untuk merespons cedera secara efektif

[3]. Perubahan molekuler terkait usia yang terjadi di kompartemen intraseluler

mempengaruhi respons seluler dan fungsi organ. Gangguan fungsional timbul

dalam setiap sistem fisiologis, pada tingkat 5-10% per dekade mulai usia sekitar

30 tahun [14].

Skor Keparahan Cedera (Injury Severity Score) standar tidak sepenuhnya

menangkap potensi kematian pada lansia, dan dengan tingkat keparahan cedera

yang sama, hasil biasanya lebih buruk pada usia lanjut [15]. Perubahan fisiologis

yang terjadi seiring usia merongrong kemampuan tubuh untuk menahan dampak

cedera. Perubahan spesifik dalam sistem organ yang berbeda dijelaskan secara

lebih rinci dalam bab-bab selanjutnya sehingga kami hanya akan memberikan

ringkasan singkat. Orang yang lebih tua cenderung mengalami penurunan

elastisitas jaringan dan organ, yang menyebabkan peningkatan risiko patah tulang

pinggul, tulang rusuk, dan tengkorak serta menurunkan toleransi viskositas,

kemampuan organ untuk menahan gaya regangan yang diterapkan secara cepat

selama dampak kecepatan tinggi [16]. Perubahan yang terkait dengan penuaan,

terutama kehilangan massa otot dan tulang, perkembangan katarak, hipotensi

postural, komorbiditas kognitif, dan polifarmasi, berkontribusi terhadap

perkembangan sindrom geriatrik dan gangguan fungsional, yang, pada gilirannya,

meningkatkan risiko cedera traumatik. Penyusutan ruang homeodinamik

mempengaruhi kemampuan untuk mengatasi stres cedera. Perubahan ini, terutama

adanya emfisema senilis dan penurunan denyut jantung maksimum, menyebabkan

penurunan sekitar 20% dalam pengambilan oksigen maksimum per dekade pada

lansia. Gaya hidup menetap, mengurangi respons terhadap rangsangan β-

adrenergik, dan komorbiditas, terutama penyakit arteri koroner dan hipertensi,

berkontribusi pada penurunan kapasitas fungsional sistem kardiovaskular [17].

Pada tingkat sel, penurunan usia terkait dalam fungsi mitokondria menyebabkan

peningkatan kerentanan beberapa organ terhadap kerusakan iskemik/reperfusi,

terkait dengan kondisi hipoksia dan iskemik setelah cedera [18].

Definisi usia tua saat ini sangat kronologis, semua orang yang berusia 65

tahun ke atas dikelompokkan di bawah satu payung besar yang dianggap sebagai

lansia. Sementara penuaan adalah fenomena universal, ada heterogenitas besar

dalam perubahan dalam fungsi fisiologis terkait usia antara individu. Dengan

demikian, konsep "penuaan yang sukses" diusulkan pada tahun 1987 oleh Rowe

dan Kahn. Konsep ini memiliki tiga komponen: ada penyakit kronis, pemeliharaan

tingkat tinggi fungsi mental dan fisik, dan keterlibatan sosial [19]. Lansia dengan

beberapa komorbiditas, sedikit konsumsi obat, dan status fungsional pra-cedera

yang baik adalah kandidat yang sangat baik untuk aktivasi tim trauma dan

manajemen agresif. Usia lanjut saja tidak boleh digunakan untuk memprediksi

hasil yang buruk karena orang tua yang sangat fungsional memiliki kemungkinan

yang baik untuk mendapatkan kembali fungsi dan kembali ke masyarakat dengan
manajemen medis dan bedah yang optimal seperti yang telah ditunjukkan dalam

beberapa penelitian okogenarian dan nonagenarian [20, 21].

Kedokteran Geriatrik

Secara tradisional, para dokter diajarkan untuk bekerja melalui diagnosis banding

dari suatu masalah, untuk sampai pada diagnosis tunggal yang selaras dengan

presentasi klinis dan kemudian mengkonfirmasi hal ini dengan pemeriksaan

laboratorium dan pencitraan. Konsep ini sulit dipertahankan ketika berhadapan

dengan populasi yang lebih tua, ketika gejala sering memiliki lebih dari satu

penyebab dan melibatkan lebih dari satu organ. Diagnosis dan manajemen kondisi

medis pada lansia memerlukan perubahan dari pendekatan yang berpusat pada

penyakit ke pendekatan yang berpusat pada pasien [22]. Dengan demikian konsep

sindrom geriatrik yang merupakan kondisi multifaktorial yang melibatkan

interaksi antara situasi yang dapat diidentifikasi, stresor tertentu, dan faktor risiko

yang berkaitan dengan usia, yang mengakibatkan kerusakan di berbagai sistem

organ [23]. Kini telah ada penilaian geriatrik komprehensif untuk

mengidentifikasi dan mengelola sindrom geriatrik. Pengenalan sindrom geriatrik,

yang paling relevan untuk trauma dan pasien yang sakit kritis, seperti kelemahan,

polifarmasi, manajemen nyeri, jatuh, delirium, dan beberapa rekomendasi untuk

menghindari bahaya umum rawat inap pada lansia dijelaskan di bawah ini.

Trauma geriatri sebagai entitas terpisah didefinisikan dalam "Sumber Daya

untuk Perawatan yang Optimal dari Pasien Terluka," yang diterbitkan pada tahun

1990. Dalam 25 tahun terakhir, kemampuan luar biasa telah dicapai oleh ahli
bedah trauma dalam mengenali aspek fisiologis dan psikososial korban trauma

yang menua dan memodifikasi perawatan untuk mereka. Berdasarkan data dari

berbagai percobaan, dan pendapat ahli, Pedoman Manajemen Trauma Geriatrik

telah dikembangkan sebagai program dari American College of Surgeons:

Program Peningkatan Kualitas Trauma/Trauma Quality Improvement Program

(ACS TQIP®). Salah satu elemen dari Pedoman Praktik ACS TQIP didasarkan

pada identifikasi alat skrining lansia yang berisiko (ISAR). Hal ini mendorong

untuk menanyakan tujuh pertanyaan, seperti "apakah Anda memiliki masalah

serius dengan ingatan Anda?" Dan "sebelum Anda terluka, apakah Anda

membutuhkan seseorang untuk membantu Anda secara rutin?" Rekomendasi bila

ada jawaban positif untuk di setidaknya dua dari pertanyaan-pertanyaan ini

mendorong untuk dilakukannya konsultasi geriatrik. ACS TQIP® Pedoman

Manajemen Trauma Geriatrik [24].

Penilaian geriatri komprehensif (comprehensive geriatric assessment/CGA)

adalah multidimensional, proses diagnostik multidisiplin yang digunakan untuk

menentukan masalah dan kemampuan medis, fungsional, dan psikososial pada

pasien usia lanjut yang mungkin berisiko mengalami penurunan fungsi tubuh.

Semua model CGA termasuk evaluasi komprehensif obat, riwayat lengkap,

riwayat fisik, penilaian kognitif, penilaian fungsional, peninjauan status gizi, dan

penilaian psikososial dari pasien dan pengasuh. CGA biasanya dilakukan oleh

berbagai disiplin ilmu; kebanyakan termasuk ahli geriatri, pekerja sosial, dan ahli

terapi fisik dengan beberapa kelompok menambahkan apoteker, ahli terapi

okupasi dan terapi bicara, ahli gizi, dan psikolog atau psikiater geriatri. Tujuan
utama CGA adalah meningkatkan kualitas hidup. Ini adalah proses tiga langkah:

menargetkan pasien yang sesuai, menilai pasien-pasien tersebut dan

mengembangkan serangkaian rekomendasi, dan mengimplementasikan

rekomendasi tersebut [25].

Awalnya dikembangkan untuk digunakan pada pasien kantor, CGA telah

berhasil diadaptasi untuk digunakan di IGD dan efektif untuk menurunkan

penurunan fungsional dan re-admisi ke IGD dalam ulasan delapan studi [26]. Pada

pasien rawat inap, CGA menunjukkan penurunan angka kematian di rumah sakit,

meningkatkan kemungkinan kembali ke masyarakat, dan hasil kognitif dan

fungsional yang lebih baik [27].

CGA memungkinkan untuk identifikasi dini sindrom geriatrik yang paling

mempengaruhi manajemen pasien cedera yang lebih tua, khususnya kelemahan,

jatuh, polifarmasi, dan delirium.

Kelemahan

Kelemahan (frailty) didefinisikan oleh Dr Linda Fried sebagai sindrom klinis di

mana ada tiga atau lebih dari kriteria berikut: penurunan berat badan yang tidak

disengaja (10 lbs. sejak tahun lalu), kelelahan yang dilaporkan sendiri, kelemahan

(kekuatan genggaman), kecepatan yang melambat, dan tingkat aktivitas fisik yang

rendah [28].

Pada tingkat biologis, kelemahan dikaitkan dengan sarkopenia, yaitu

hilangnya massa otot, kekuatan, dan fungsi [17, 29]. Sarkopenia sendiri dikaitkan

dengan peningkatan mortalitas perioperatif, komplikasi, dan biaya yang lebih

tinggi pada pasien bedah [30], namun kelemahan sebagai sindrom geriatrik jauh

lebih dari sekadar gangguan fisik. Kelemahan dapat dilihat sebagai "keadaan

kapasitas fisiologis rendah, dan peningkatan kerentanan terhadap kecacatan

karena hilangnya fungsi fisik, kognitif, sosial dan fisiologis yang berkaitan dengan

usia" [31].

Sementara keseluruhan prevalensi kelemahan dalam masyarakat bervariasi

dari 6,9 hingga 14%, angka itu meningkat tajam seiring bertambahnya usia, dan

prevalensi mungkin setinggi 65% dalam usia 90+ tahun seperti yang ditunjukkan

dalam English Longitudinal Study of Ageing [28, 32].

Ada tiga pendekatan utama yang digunakan untuk mendefinisikan

kelemahan: fenotipe, indeks kelemahan (frailty index/FI), dan dengan evaluasi

klinis.

Ada dua pendekatan berbasis fenotipe yang paling umum digunakan, salah

satunya terdiri dari kehadiran tiga dari lima komponen seperti yang dijelaskan

oleh Fried dan digambarkan di atas. Yang kedua hanya mencakup tiga komponen:

penurunan berat badan tidak disengaja, tingkat energi rendah yang dilaporkan

sendiri, dan ketidakmampuan untuk berdiri dari kursi lima kali tanpa

menggunakan lengan [33]. Kedua model ini tidak praktis untuk pasien trauma

yang cedera dan tidak dapat dihitung dari riwayat yang diberikan.

Kelemahan dapat didefinisikan dengan menggunakan indeks kelemahan

atau frailty index (FI), yang didasarkan pada hasil dari CGA dan dihitung sebagai

jumlah defisit pasien telah dibagi dengan jumlah defisit potensial yang

dipertimbangkan. Semakin tinggi indeks kelemahan, semakin lemah individu.

Contohnya adalah indeks 40 poin yang diusulkan oleh Rockwood, di mana FI

sama dengan atau lebih dari 0,25 berkorelasi dengan kelemahan [34]. Adaptasi

dengan penilaian 15-item FI yang lebih pendek diusulkan oleh Joseph dkk. dan

mampu mengidentifikasi kelemahan pada pasien trauma lansia dengan nilai

prediktif yang sama dengan FI sebelumnya. Studi ini menemukan bahwa prediksi

mortalitas dan disposisi kelemahan lebih baik daripada usia kronologis [35].

Indeks canggih ini berguna untuk penelitian, tetapi ketika tujuannya adalah

identifikasi luas untuk orang yang berisiko, pendekatan dikotomi (kelemahan ada

atau tidak ada) lebih tepat [36].

Beberapa instrumen yang paling mudah digunakan untuk evaluasi

kelemahan didasarkan pada indikator klinis yang ada sebelum cedera dan dapat

diterapkan menggunakan proxy.

Salah satunya didasarkan pada mnemonik "F-R-A-I-L" yang dikembangkan

oleh John Morley [37]:

Fatigue (Kelelahan) - Apakah Anda lelah?

Resistance (Resistensi) - Apakah Anda tidak dapat menaiki satu tangga?

Aerobic (Aerobik) - Apakah Anda tidak dapat berjalan satu blok?

Illness (Penyakit) - Apakah Anda memiliki lima penyakit atau lebih?

Loss of weight (Kehilangan berat badan) - Apakah Anda kehilangan 5%

berat badan Anda dalam 6 bulan terakhir hingga 1 tahun?

Yang lain diusulkan sebagai Clinical Frailty Scale (CFS) pada tahun 2005

dan diperbarui pada tahun 2008 [38]. Hal ini didasarkan pada kemampuan pribadi
untuk melakukan ADL instrumental dan dasar dan mengelompokkan kelompok

heterogen dari lansia ke dalam sembilan kategori: dari grup 1, sangat bugar, yang

tangguh, aktif, energik, dan termotivasi, hingga grup 7, sangat lemah, benar-benar

tergantung untuk perawatan pribadi, sementara kelompok 8 dan 9 terdiri dari

orang-orang yang sangat lemah, tidak dapat pulih dari bahkan penyakit ringan,

dan mereka yang sakit parah.

CFS sangat berkorelasi (r = 0,80) dengan FI dan lebih mudah untuk

diterapkan. Setiap peningkatan satu kategori dari skala secara signifikan

meningkatkan risiko kematian jangka menengah (21,2% dalam waktu sekitar 70

bulan, 95% CI interval kepercayaan 12,5-30,6%) dan masuk dalam model

multivariabel yang disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin (23,9, 95% CI 18,8-

41,2) [38].

Skor kelemahan ditujukan untuk orang dengan demensia. Tingkat keparahan

dari kelemahan berhubungan dengan derajat demensia. Gejala umum pada

demensia ringan termasuk melupakan detail dari kejadian yang baru terjadi, meski

masih mencoba mengingat kejadian tersebut, mengulang pertanyaan/cerita dan

penarikan sosial. Pada demensia sedang, memori baru sangat terganggu, meski

mereka masih bisa mengingat kejadian masa lampau. Mereka bisa melakukan

perawatan diri dengan baik. Pada demensia berat, mereka tidak dapat melakukan

perawatan diri tanpa bantuan.

The British Geriatrics Society merekomendasikan penilaian usia lanjut yang

komprehensif (CGA) untuk semua orang dengan usia tua yang diidentifikasi

dengan kelemahan.
Skala Kelemahan Klinis (Clinical Frailty Scale/CFS)

1 Sangat Sehat Kelompok yang bugar, aktif, energik, dan memiliki

motivasi. Kelompok ini biasa melakukan olahraga secara
teratur. Termasuk dalam kelompok yang paling bugar
pada usianya.
2 Baik Kelompok yang tidak memiliki gejala penyakit aktif,
namun kurang fit dibanding kelompok pertama.
Kelompok ini berolahraga atau bergerak aktif secara
berkala.
3 Mendekati Baik Kelompok yang penyakit medisnya terkontrol, namun
tidak bergerak aktif secara rutin.
4 Rentan Tidak mengalami ketergantungan untuk kegiatan sehari-
hari, namun terkadang gejala penyakitnya menghalangi
aktivitas. Keluhan biasanya cepat lelah atau cenderung
lambat dalam aktivitas.
5 Sedikit Lemah Kelompok ini lebih lambat dalam beraktivitas, dan
membutuhkan pertolongan dalam aktivitas sehari-hari
tingkat tinggi (finansial, transportasi, pekerjaan rumah
berat, medikasi). Biasanya mengalami kemunduran
progresif dalam kegiatan seperti berbelanja, berjalan di
luar sendirian, menyiapkan makanan, dan pekerjaan
rumah.
6 Lemah Kelompok ini perlu bantuan untuk semua kegiatan di
luar rumah dan dalam rumah. Di dalam rumah biasanya
terhambat dalam kegiatan yang berhubungan dengan
tangga, dan butuh bantuan saat mandi, dan butuh asisten
untuk berpakaian.
7 Kelemahan Ketergantungan secara total untuk urusan personal,
Berat dengan penyebab fisik-kognitif. Namun kelompok ini
cenderung terlihat stabil dan tidak dalam risiko untuk
mengalami kematian dalam 6 bulan mendatang.
8 Kelemahan Ketergantungan secara total, mendekati akhir masa
Sangat Berat hidup. Biasanya tidak dapat sembuh bahkan dari
penyakit ringan.
9 Sakit Terminal Mendekati akhir masa hidup. Kelompok ini mengacu
pada orang-orang dengan harapan hidup kurang dari 6
bulan.
 CGA akan mengidentifikasi penyakit medis, memungkinkan optimasi

pengobatan; menerapkan daftar periksa pemeriksaan obat berbasis bukti, seperti

kriteria STOPP/START yang akan dibahas lebih lanjut.

Mereka yang didefinisikan sebagai rentan atau sedikit lemah (kelompok 4

dan 5 pada CFS) dan/atau yang memenuhi beberapa tetapi tidak semua kriteria

untuk kelemahan yang dinilai oleh fenotipe Fried dapat memperoleh manfaat

terbesar dari masukan dari tim multidisiplin. Para lansia ini memiliki masalah

yang berpotensi menjadi reversibel yang jika ditangani lebih awal, akan

memungkinkan kemandirian fungsional yang lebih lama. Lansia yang sangat

lemah (kelompok 7, 8, dan 9 pada CFS) dapat memperoleh manfaat dari rujukan

ke spesialis perawatan paliatif yang dapat membantu tim trauma dalam

mendiskusikan tujuan perawatan dengan pasien dan keluarga, menimbang risiko

dan manfaat dari setiap perawatan yang diusulkan dengan kualitas kehidupan

setelah cedera [43, 44].

Jatuh

Kejadian jatuh terkait dengan kecelakaan di antara penyebab utama gangguan

fungsional, kehilangan kebebasan diri, dan kematian pada lansia. Kondisi sering

terjatuh adalah umum dialami di masyarakat yang tinggal bersama lansia dengan

kejadian sekitar 30% per tahun untuk mereka yang berusia di atas 65 [45] dan

meningkat hingga 40% untuk mereka yang berusia di atas 80 [46]. Kejadian jatuh

bahkan lebih umum terjadi dalam rumah, dengan kisaran 50 hingga 75%

penduduk jatuh setiap tahun [47].

 Kejadian jatuh jarang memiliki satu penyebab: kebanyakan multifaktorial

[48], dengan risiko jatuh meningkat secara linier dengan jumlah faktor risiko yang

terlibat [46]. Faktor risiko yang paling umum untuk jatuh adalah riwayat jatuh

sebelumnya, gaya berjalan dan keseimbangan, dan obat-obatan [49]. Dalam 1

tahun, 9% dari orang tua yang tinggal di komunitas memiliki lebih dari satu

kejadian jatuh [50], dan hampir 30% pasien yang terjadi di IGD [51] dan 40%

pasien trauma yang mengaku [21] adalah residivis, memiliki lebih dari satu

kejadian jatuh. Penggunaan obat, terutama kombinasi polifarmasi dan obat-obatan

yang mempengaruhi sistem saraf pusat, telah terbukti terkait erat dengan kejadian

jatuh [52]. Gangguan kognitif, terutama defisit dalam fungsi eksekutif, telah

terbukti meningkatkan risiko jatuh yang merugikan [48, 53].

Kejadian jatuh adalah masalah yang meluas dan berulang, dengan

morbiditas dan mortalitas yang signifikan, dan memiliki faktor risiko yang dapat

diidentifikasi membuat kejadian jatuh (dari perspektif kesehatan masyarakat)

mirip dengan epidemi, yang menjamin langkah-langkah pencegahan [54, 55]. Uji

coba terkontrol secara acak telah menyelidiki intervensi tunggal dan ganda. Suatu

meta-analisis dari beberapa percobaan menunjukkan intervensi multifaktorial

menjadi lebih efektif dalam mengurangi risiko jatuh, meskipun efeknya sedang.

Intervensi yang paling efektif adalah yang ditujukan untuk meningkatkan

kekuatan dan keseimbangan, seperti latihan, terutama Tai Chi, penyesuaian obat,

dan modifikasi keamanan rumah [56, 57, 58]. Sebuah meta-analisis dari program

pencegahan kejadian jatuh di panti jompo menemukan bahwa program-program

ini menghasilkan lebih sedikit kejadian jatuh, dan lebih sedikit kejadian berulang,
tetapi tidak berpengaruh pada jumlah keseluruhan dari mereka yang jatuh [59].

Sebuah meta-analisis dari tahun 2009 menunjukkan pengurangan risiko absolut

sebesar 9,5 persen di antara masyarakat yang tinggal di panti dan yang diberikan

suplemen dengan 700 hingga 1000 i.u. vitamin D setiap hari [60].

Penyebarluasan bukti tentang pencegahan jatuh, ditambah dengan intervensi

untuk mengubah praktik klinis, yang dilakukan sebagai bagian dari inisiatif

Connecticut Collaboration for Fall Prevention (CCFP), menunjukkan tingkat

rawat inap yang lebih rendah untuk cedera yang merugikan [61] dan untuk cedera

otak traumatis [62].

Namun, meskipun ada bukti, kejadian jatuh yang merugikan dapat dicegah

dengan program pencegahan multifaktorial dan meskipun fakta bahwa bahkan

sedikit penurunan dapat mempengaruhi fungsi pada pasien tua yang lemah [63],

banyak orang tua yang datang ke IGD atau bahkan dirawat di rumah sakit setelah

kejadian jatuh tidak menerima edukasi tentang intervensi ini. Sebagian besar tidak

terlihat oleh ahli geriatrik atau menerima penilaian geriatri yang komprehensif,

atau edukasi yang signifikan pada strategi pencegahan yang sesuai untuk mereka

[64].

Hasil yang sangat baik dikumpulkan oleh para peneliti di Pusat Trauma

Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) yang menciptakan algoritme

berdasarkan American and British Geriatric Societies’ Clinical Practice

Guideline untuk penapisan kejadian jatuh dan penilaian risiko. Mereka

menggunakan mnemonik Stopping Elderly Accidents, Death, and Injury

(STEADI). Situs ini juga mencakup informasi dasar tentang jatuh, studi kasus,
permulaan percakapan dengan pasien, dan deskripsi tes penilaian gaya dan

keseimbangan standar: Timed Up and Go/TUG, kekuatan (Uji Berdiri 30-Detik),

dan keseimbangan (Uji Keseimbangan Empat Tahap). Informasi ini tersedia di

[65] http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/Falls/steadi/about.

Polifarmasi

Tidak ada definisi standar polifarmasi; beberapa penelitian telah mendefinisikan

dari “empat atau lebih” hingga “lebih dari sembilan obat” setiap hari. Namun,

tidak ada keraguan bahwa hal itu adalah umum pada lansia. Survei dari lansia

yang tinggal di masyarakat menunjukkan bahwa rata-rata dua hingga sembilan

resep obat diambil setiap hari oleh lansia Amerika [66], sementara penelitian lain,

yang dilakukan di Amerika Serikat dan negara-negara lain, menemukan bahwa

51% orang tua mengambil lebih dari enam resep obat sehari, belum termasuk obat

nonresep [67]. Beban ini sangat berat dalam kasus pasien yang lemah, yang sering

memiliki beberapa komorbiditas [68].

Sementara ada hubungan nonlinier antara jumlah obat yang digunakan dan

frekuensi efek samping obat yang merugikan (adverse drug events/ADE) dengan

risiko ADE meningkat empat kali lipat untuk mereka yang menggunakan delapan

atau lebih obat [69], kelas obat tertentu memiliki risiko yang secara signifikan

lebih tinggi.

Dalam sebuah penelitian besar oleh Budnitz dkk. dilakukan antara 2007-

2009, ada hampir 100.000 rawat inap darurat menggunakan obat merugikan setiap

tahun untuk mereka yang berusia di atas 65 tahun. Obat-obatan utama atau kelas
obat yang termasuk adalah warfarin dan agen antiplatelet oral, yang dikaitkan

dengan perdarahan, dan insulin dan hipoglikemik oral, yang dikaitkan dengan

hipoglikemia berat [70]. Dalam penelitian ini, hanya 3,6% ADE pada kunjungan

IGD yang dikaitkan dengan penggunaan obat yang tidak pantas (potentially

inappropriate medication/PIM).

Kriteria Beers untuk penggunaan obat yang tidak pantas (PIM) pada lansia,

atau “Daftar Beer,” dibuat oleh Dr. Mark Beers dan rekannya pada tahun 1991

dan telah mengalami beberapa revisi. Yang terbaru adalah pada tahun 2015 oleh

American Geriatrics Society berdasarkan panduan berbasis bukti dan pendapat

ahli dari panel 13-anggota. Rekomendasi tersebut dinilai sebagai bukti yang

mendukung rekomendasi panel dan kekuatan rekomendasi mereka. Terdiri dari

daftar obat yang harus dihindari pada lansia pada umumnya dan pada mereka

dengan penyakit atau sindrom tertentu. Ada daftar tambahan obat yang diresepkan

dengan hati-hati dan obat dengan sifat antikolinergik yang kuat. Revisi terbaru

menambahkan daftar obat yang akan digunakan dengan hati-hati pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal dan interaksi obat-obat yang umum [71].

Hubungan kausatif antara trauma dan hematoma subdural untuk seorang

pasien pada penggunaan warfarin umumnya jelas dan jarang diabaikan. Hubungan

antara kejadian jatuh atau perubahan dalam status mental dan PIM atau

polifarmasi mungkin kurang jelas, tetapi ada banyak penelitian, yang melibatkan

polifarmasi dan/atau penggunaan kelas obat tertentu, baik pada jatuh maupun

delirium.
 Untuk mengilustrasikan, dalam studi oleh Richardson dkk. [72],

menggunakan lima atau lebih obat, salah satunya adalah antidepresan, dikaitkan

dengan risiko yang lebih besar untuk jatuh, jumlah yang lebih besar untuk jatuh,

dan risiko yang lebih tinggi dari penurunan fungsi yang merugikan, tetapi

penggunaan antidepresan tanpa polifarmasi dan polifarmasi tanpa antidepresan

tidak demikian. Penggunaan benzodiazepin dikaitkan dengan kejadian jatuh yang

merugikan ketika digabungkan dengan polifarmasi (aRR 1,40, 95% CI 1,04–1,87)

juga dikaitkan dengan sejumlah besar penurunan independen dari polifarmasi

(aIRR 1,32, 95% CI 1,05-1,65). Risiko jatuh di rumah sakit meningkat lebih dari

tiga kali lipat pada mereka yang menggunakan antidepresan trisiklik dan hampir

dua kali lipat pada mereka yang menggunakan diuretik dan narkotika [73]. Risiko

jatuh pada orang tua yang tinggal di masyarakat ditemukan menjadi satu setengah

kali lebih besar pada mereka yang menggunakan satu obat aktif CNS dan 2,3 kali

lebih besar pada mereka yang mengambil lebih dari satu obat aktif CNS [74].

Polifarmasi dan penggunaan obat psikoaktif (benzodiazepin, antikolinergik,

antihistamin, dan antidepresan) telah diidentifikasi sebagai faktor risiko kuat

untuk delirium pasca operasi [75].

Evaluasi menyeluruh dari orang tua yang datang ke IGD dengan keluhan

nonspesifik, seperti kelemahan umum atau pusing, mengungkapkan peningkatan

10% dalam probabilitas ADE dengan masing-masing obat tambahan, dan

hubungan ini tidak diakui oleh dokter IGD pada 40% kasus. Diagnosis terkait obat

yang paling sering tidak terjawab adalah kelainan elektrolit, seperti hiponatremia
[76]; studi lain baru-baru ini mengaitkan hiponatremia dengan peningkatan risiko

patah tulang pinggul pada orang tua [77].

Masuk rumah sakit pasca cedera biasanya memerlukan penambahan obat

untuk mengatasi rasa sakit, mual, profilaksis trombosis vena dalam, dan

komplikasi lain yang mungkin terjadi pada cedera akut, terdapat predisposisi

pasien lansia yang terluka untuk polifarmasi dan efek samping potensial, seperti

jatuh, delirium, konstipasi, dan anoreksia. Cara terbaik untuk mengetahui

polifarmasi pada pasien lansia yang terluka adalah dengan meninjau daftar obat

untuk obat-obatan yang mungkin tidak penting dalam konteks cedera parah. Obat-

obatan yang dapat menyebabkan gejala candu (withdrawal), jika dihentikan tiba-

tiba (seperti benzodiazepin), harus dilanjutkan tetapi pertimbangan diberikan

untuk mengurangi dosis, seperti yang direkomendasikan oleh American College

of Surgeons yang dibuat bersama American Geriatrics Society ACS NSQIP

®/AGS mengenai Penilaian Preoperatif Optimal dari Pasien Bedah Geriatrik [78].

Prinsip-prinsip pemberian resep yang tepat harus digunakan ketika menambahkan

obat-obatan baru, seperti kriteria Screening Tool of Older Persons’ potentially

inappropriate Prescriptions (STOPP) dan Screening Tool to Alert Doctors to

Right Treatment (START) [79] dan kriteria Beers.

Penatalaksanaan Nyeri

Ada keterbatasan ketersediaan rekomendasi berbasis bukti mengenai penggunaan

obat nyeri pada lansia, karena, meskipun mereka adalah segmen populasi yang
tumbuh paling cepat, sebagian besar tidak terwakili dalam uji klinis, meskipun

penggunaan resep obat-obatan pada kelompok ini cukup tinggi [80].

Pasien lanjut usia merupakan kelompok heterogen dan sulit memprediksi

dosis obat yang optimal, memberikan pereda nyeri yang efektif, sementara

meminimalkan komplikasi seperti delirium, mual, dan muntah. Pendekatan

terbaik adalah mulai dengan dosis rendah, 25-50% dari dosis awal yang biasa,

diikuti dengan titrasi naik yang hati-hati sampai dosis tujuan pereda nyeri tercapai

[81].

Nyeri sering kurang terdiagnosis pada lansia, terutama mereka dengan

gangguan kognitif. Menilai secara akurat rasa sakit merupakan tantangan pertama.

Lansia yang secara kognitif baik dan orang-orang dengan demensia ringan sampai

sedang mampu menanggapi pertanyaan-pertanyaan sederhana dan alat skrining

standar, menilai rasa sakit mereka pada skala 1-10 yang biasanya digunakan.

Pasien dengan pasien demensia lanjut dan nonverbal mungkin dapat menjawab

pertanyaan “ya” atau “tidak” sederhana. Pengamatan ekspresi wajah atau bahasa

tubuh dapat memberikan petunjuk lain dan mungkin satu-satunya penanda untuk

pasien nonverbal atau dalam kondisi terintubasi. Berkerut, mengerutkan dahi, atau

berkedip cepat mungkin menandakan rasa sakit, seperti terjaga, bergoyang, atau

resisten terhadap perawatan. Pengasuh yang akrab dengan pasien, dapat

mengamati perubahan perilaku, pola biasa, atau status mental. Pada pasien dengan

gangguan kognitif, onset baru perilaku gelisah atau agresif dapat disebabkan oleh

rasa sakit yang pasien tidak dapat menyampaikannya secara verbal dan bisa

menjadi indikasi fraktur tak terlihat. Meskipun tidak divalidasi untuk digunakan
untuk pasien trauma dalam uji coba terkontrol secara acak, ada beberapa alat yang

membantu untuk menilai rasa sakit dan keparahannya pada pasien dengan

gangguan kognitif, seperti Skala Nyeri Abbey [82] dan skala PAINAD [83]. Skala

Abbey menilai perubahan vokalisasi dan perilaku dan fisiologis, sedangkan skor

PAINAD hanya mengubah perilaku. Ketika potensi penyebab rasa sakit, seperti

cedera yang baru, uji coba analgesik empiris harus dipertimbangkan bahkan jika

pasien tidak mengeluh sakit.

Penilaian Nyeri dalam Skala Demensia Lanjutan (Pain Assessment in

Advanced Dementia Scale/PAINAD)

Instruksi. Amati pasien selama 5 menit sebelum mencentang. Skor perilaku

berdasarkan bagan berikut. Definisi setiap item disediakan pada halaman berikut.

Pasien dapat diamati dalam kondisi yang berbeda (misalnya, saat istirahat, selama

aktivitas yang menyenangkan, selama pengasuhan, setelah pemberian obat nyeri).

Skor. Skor total berkisar dari 0 hingga 10 poin.

Interpretasi dari skor adalah:

1–3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

7–10 = nyeri hebat

Rentang ini didasarkan pada skala nyeri 0-10 standar, tetapi belum dibuktikan

dalam literatur untuk alat ini. Sumber: Warden dkk. [83].

 Perilaku 0 1 2 Skor
Bernapas Normal Terkadang Usaha napas
(independensi terdapat usaha berat dan
dari napas berbunyi
vokalisasi) Periode singkat Periode panjang
dari hiperventilasi dari
hiperventilasi
Pernapasan
Cheyne-Stokes
Vokalisasi Tidak ada Erangan berkala Usaha
negatif Bicara dengan memanggil yang
nada rendah atau diulang atau
kualitas yang terganggu
buruk atau negatif Erangan kuat
Menangis
Ekspresi Tersenyum Sedih Meringis/
wajah atau tidak Takut menyeringai
ada ekspresi Kerutan dahi
Bahasa tubuh Relaks Tegang Kaku
Stres Mengepalkan
Gelisah tangan
Menarik lutut
Menarik atau
mendorong
Menyerang
Konsolabilita Tidak Terdistraksi atau Tidak dapat
s rewel/tidak ditenangkan ditenangkan atau
perlu dengan suara atau terdistraksi
ditenangkan sentuhan
Skor total
(Warden dkk. [83])

Prinsip umum manajemen nyeri sudah tetap dengan pendekatan tangga 3

langkah WHO menjadi batu pijakan. Non-opioid, seperti asetaminofen, dan obat

anti-inflamasi nonsteroidal oral atau topikal (NSAID) adalah langkah 1, dan

kelompok ini tetap menjadi terapi lini pertama untuk nyeri ringan sampai sedang.

Perhatian harus diberikan ketika mempertimbangkan OAINS oral untuk pasien

dengan klirens kreatinin rendah, penyakit kardiovaskular, atau keadaan deplesi

intravaskular seperti gagal jantung kongestif. Langkah 2 untuk nyeri sedang

termasuk opioid ringan, atau obat-obatan opioid-like, seperti tramadol, biasanya

dikombinasikan dengan asetaminofen. Langkah 3 merekomendasikan obat-obatan

untuk rasa sakit yang parah dan termasuk narkotika seperti morfin, fentanil, dan

hidromorfon. Obat ajuvan dan pengobatan non-farmakologis dapat digunakan

pada langkah mana pun. Opioid harus dimulai pada 25-50% dari dosis yang

dianjurkan untuk orang dewasa [84].

Opioid berperan dalam kejadian jatuh dan delirium, tetapi golongan obat ini

umumnya aman dan memberikan analgesia yang efektif untuk nyeri sedang

hingga berat ketika dimulai pada dosis rendah, dan dengan strategi preemptif

untuk meminimalkan efek samping. Nyeri yang tidak diobati sendiri telah

dikaitkan dengan delirium pasca operasi [85]. Perubahan terkait usia dalam

farmakokinetik (penyerapan, distribusi, metabolisme, dan eliminasi) dan

farmakodinamik (peningkatan atau penurunan sensitivitas reseptor terhadap obat)

perlu diperhitungkan. Pasien yang lebih tua lebih sensitif terhadap efek opioid.

Perubahan komposisi tubuh menyebabkan waktu paruh obat-obat terlarut lipid

yang panjang, seperti fentanil, yang membutuhkan interval waktu yang lebih lama

antara pemberian dosis. Opioid dimetabolisme di hati dan dikeluarkan 90-95%

oleh ginjal; oleh karena itu penyesuaian harus dilakukan untuk pasien dengan

gangguan hati dan ginjal [84].

Opioid yang larut dalam air, seperti morfin, mencapai konsentrasi yang

lebih tinggi dalam plasma karena penurunan relatif total air tubuh [86]. Morfin
dapat menyebabkan depresi pernafasan berat pada pasien dengan gangguan ginjal,

karena akumulasi metabolit aktif. Maka pasien mungkin memerlukan infus

nalokson yang terus menerus disbanding dosis bolus karena waktu paruh nalokson

jauh lebih pendek daripada morfin-6-glukuronida, yang bisa mencapai 50 jam

pada pasien dengan gagal ginjal [87]. Metadon diekskresikan terutama melalui

feses, tetapi karena waktu paruh yang lama, tidak dianjurkan pada orang tua [88].

Buprenorfin juga diekskresikan terutama melalui feses dan dianggap sebagai

pilihan aman pada pasien dengan gangguan ginjal [84]. Fentanil terutama

dimetabolisme di hati; oleh karena itu memiliki peran pada pasien dengan

penyakit ginjal lanjut atau gagal ginjal akut [89].

Semua obat opioid memiliki efek samping yang dapat diprediksi. Konstipasi

adalah yang paling umum karena mengikat reseptor μ-opioid yang terletak di

sistem saraf enterik yang mengarah ke peningkatan kontraksi non-propulsi: pasien

tidak pernah mengembangkan toleransi terhadap hal ini. Semua pasien yang

diberikan narkotika harus diberikan secara bersamaan dengan obat pencahar

stimulan, seperti senna atau bisakodil, dan dosis dititrasi untuk mencapai gerakan

usus secara teratur. Ada juga antagonis reseptor μ-opioid perifer yang lebih baru

(dan lebih mahal) seperti naloksegol. Agen-agen ini membatasi efek opioid pada

saluran pencernaan sambil mempertahankan analgesia yang dimediasi di sistem

saraf pusat dan telah terbukti efektif untuk sembelit tanpa mengurangi analgesia

opioid [90]. Pelunak feses seperti dokusat tidak efektif sebagai monoterapi untuk

sembelit yang diinduksi oleh opioid.

 Efek samping opioid umum lainnya adalah mual dan muntah yang dapat

diobati dengan makanan kecil yang sering dan obat penghambat dopaminergik

atau serotonergik, seperti proklorperazin atau ondansetron. Opioid mempengaruhi

pasien secara berbeda, dan kadang-kadang perubahan jenis opioid dapat mencapai

kontrol nyeri yang lebih baik. Penting untuk mengikuti prinsip konektif opioid

ketika mengubah antara rute intravena dan oral, dan antara opioid yang berbeda.

Pemberian obat yang dijadwalkan harus dipertimbangkan untuk pasien

dengan gangguan kognitif yang tidak dapat meminta pengobatan dengan tepat.

Menjadwalkan obat 4 kali sehari, atau saat bangun, daripada setiap 6 jam, akan

menghindari gangguan tidur. Penggunaan asetaminofen terjadwal sebagai obat

nyeri dapat mengurangi kebutuhan akan narkotika.

Kebanyakan relaksan otot (seperti methokarbamol, siklobenzaprin,

metaksalon) dianggap tidak sesuai untuk lansia dan harus dihindari [71]. Jika

digunakan, pengobatan harus dimulai pada 25-50% dari dosis yang umumnya

direkomendasikan. Long-acting benzodiazepin memiliki waktu paruh yang

panjang dan lebih lama karena peningkatan relatif jaringan adiposa dan, oleh

karena itu, volume distribusi yang lebih besar. Sebagai contoh, waktu paruh dari

metabolit aktif diazepam dapat mencapai 200 jam yang mengarah ke peningkatan

potensi akumulasi dan efek samping.

Pendekatan non-farmakologis, seperti reposisi, penggunaan es atau panas,

dan teknik relaksasi, harus menjadi bagian dari strategi manajemen nyeri yang

efektif untuk semua lansia.

Delirium

Delirium pada pasien bedah sangat tinggi, terutama di unit perawatan intensif.

Seperti yang dirangkum dalam pertemuan pertama American Delirium Society

pada 2011, patofisiologi dan neuropsikologi delirium masih kurang dipahami.

Sementara ada korelasi antara delirium dan biomarker seperti beta S-100 dan

faktor pertumbuhan seperti insulin-1 dan penanda inflamasi, tidak ada studi

diagnostik spesifik yang akurat untuk mendiagnosis delirium, yang tetap

merupakan diagnosis klinis. Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan

penurunan tingkat atau durasi delirium, tidak ada obat yang terbukti untuk

mencegah atau mengobati delirium [91]. Seperti dengan banyak gejala geriatrik

lainnya, tidak ada jalur penyebab definitif tunggal tetapi lebih banyak faktor-

faktor risiko predisposisi dan presipitasi, dan oleh karena itu, berbagai strategi

pencegahan dan pengobatan diperlukan [92].

Secara keseluruhan risiko delirium tergantung pada hubungan antara tingkat

keparahan atau dampak dari stressor dan kuantitas atau keparahan faktor risiko

terkait pasien [93]. Faktor risiko yang paling umum untuk delirium pada pasien

rawat inap adalah usia, gangguan kognitif yang mendasari, gangguan penglihatan

atau pendengaran, penyakit berat, dan adanya infeksi [94]. Telah dibuktikan

dalam beberapa penelitian bahwa delirium pada pasien medis dan bedah sama-

sama menyebabkan peningkatan mortalitas, morbiditas, lama tinggal yang lama

dan meningkatkan tingkat penurunan fungsional dan penampungan ke panti

jompo [95, 96].

 Pencegahan dan manajemen delirium pada pasien bedah, dirangkum dalam

Pedoman Praktik Klinis untuk Delirium Pascaoperasi pada Lansia, berlaku untuk

lansia yang terluka [97]. Intervensi non-farmakologis oleh tim interdisipliner

dianggap sebagai pendekatan pilihan untuk pencegahan dan manajemen delirium.

Pendidikan penyedia layanan kesehatan direkomendasikan sebagai langkah

pertama. Manajemen pengobatan seperti pemberian resep yang tepat,

pengurangan polifarmasi, dan perawatan nyeri yang adekuat memainkan peran

penting dalam pencegahan dan manajemen delirium. Versi lengkap dari panduan

ini tersedia di www.geritricscareOnline.org.

Penatalaksanaan Rawat Inap Lansia

Konsekuensi yang paling ditakuti dari rawat inap untuk lansia, sebagian orang

mungkin menganggapnya lebih buruk daripada kematian, adalah hilangnya

kemandirian dan ketidakmampuan untuk kembali ke rumah. Kemungkinan

kecacatan jangka panjang dihasilkan dari interaksi kerentanan pra-penyakit, stres

akut penyakit atau cedera, dan perawatan yang diterima di rumah sakit saat

perawatan akut.

Lebih dari 60 tahun yang lalu, Dr. Sidney Katz mencatat korelasi antara

kemampuan mendapatkan kembali fungsi dasar (seperti kemampuan untuk mandi

dan berpakaian secara mandiri) dan kemampuan untuk kembali ke rumah pada

lansia dengan patah tulang pinggul. Pengamatan ini mengarah pada penciptaan

Katz 'Index of Activity of Daily Living (ADLs) yang masih banyak digunakan

sebagai ukuran evaluasi fungsional dari lansia [98].

 Dalam artikel aslinya yang diterbitkan di Journal of American Medical

Association (JAMA) pada tahun 1963, Katz mendeskripsikan “artefak

lingkungan”: “beberapa pasien dirawat di tempat tidur baik untuk kenyamanan

staf atau karena kebijakan keselamatan yang ketat” [98]. Telah terbukti bahwa

ketidakmampuan untuk meningkatkan atau mendapatkan kembali fungsi selama

masuk rumah sakit dikaitkan tidak hanya dengan hasil yang buruk tetapi juga

dengan peningkatan mortalitas [99]. Proses penuaan itu sendiri menyebabkan

hilangnya sebagian massa otot dan kekuatan serta penurunan kapasitas aerobik

[17]. Istirahat di tempat tidur, baik disengaja atau tidak disengaja, mempercepat

proses ini. Sebuah studi tentang tirah baring pada lansia yang sehat menunjukkan

bahwa 10 hari istirahat di tempat tidur mengakibatkan kehilangan substansial

semua ukuran kekuatan ekstremitas bawah dan kekuatan memanjat tangga dan

hilangnya 12% dari kapasitas aerobik maksimal [100]; efek ini kemungkinan lebih

ditandai pada mereka yang lemah. Orang tua yang berisiko mengalami perdarahan

intrakranial kecil mungkin tidak dapat mencuci, berpakaian, atau ambulasi sendiri

setelah menghabiskan sebagian besar dari 72 jam sebelumnya di tempat tidur.

Pasien dalam pengaturan ICU berisiko lebih tinggi untuk imobilitas.

Membentuk program peningkatan kualitas mobilisasi dini di ICU mengakibatkan

berkurangnya pasien ICU dan lama rawat di rumah sakit di tiga lembaga

percontohan, dan penurunan tingkat delirium dan kebutuhan untuk sedasi untuk

pasien yang terdaftar dalam program mobilitas dini di ICU Johns Hopkins [101].

Rincian program QI dan alat-alatnya dapat ditemukan di www.iculiberation.org.

 Model untuk meningkatkan perawatan bagi lansia di rumah sakit di berbagai

spesialisasi dan disiplin ilmu, termasuk model Nurses Improving Care for

Healthsystem Elders (NICHE), The Hospital Elder Life Program (HELP), dan

Acute Care for the Elderly (ACE). Masing-masing program ini memiliki

intervensi yang berbeda, tetapi semua ditujukan untuk beberapa derajat faktor

risiko yang dihadapi oleh lansia selama rawat inap dan telah terbukti mengurangi

penurunan fungsional dan tingkat jatuh, mempersingkat masa tinggal di rumah

sakit, mengurangi tingkat delirium, dan meningkatkan kemungkinan kembali ke

rumah. Masing-masing telah terbukti layak untuk dikerjakan berkelanjutan [102,

103].

Penuaan dapat mempengaruhi asupan makanan karena kehilangan gigi,

perubahan kuantitas dan kualitas pengecap, penurunan produksi air liur, dan

gangguan penciuman [105]. Delirium, nyeri, dan komplikasi GI, seperti mual dan

konstipasi, yang disebabkan oleh obat nyeri dan/atau suplemen zat besi, secara

lebih lanjut mempengaruhi asupan makanan pada lansia yang dirawat di rumah

sakit karena cedera. Bayangkan seseorang yang terluka, yang gigi tiruannya telah

ditinggalkan di rumah, atau hilang, yang tidak mampu menggunakan peralatan

karena gangguan kognitif atau kehilangan ketangkasan karena cedera (atau

keduanya), beresiko untuk mencoba-coba makan sambil berbaring di tidur

daripada duduk tegak di kursi. Ini adalah peristiwa umum dan mengarah pada

asupan yang tidak memadai. Gangguan status gizi menjadi predisposisi lansia

untuk beberapa komplikasi, termasuk delirium [105]. Pemeriksaan oleh ahli gizi

untuk preferensi makanan dan penggunaan suplemen gizi dapat memastikan

asupan kalori yang cukup. Saat ini tidak ada rekomendasi berbasis bukti untuk

stimulasi nafsu makan pada orang tua tertentu dengan demensia sesuai artikel

ulasan berdasarkan 13 uji coba terkontrol acak [106]. Banyak obat-obatan yang

biasa digunakan pada kenyataannya lebih cenderung merugikan. Megesterol

menyebabkan kelelahan onset baru, pembengkakan kaki, retensi cairan, dan

laporan kasus DVT, dan dronabinol menyebabkan peningkatan somnolen [106].

Perubahan persepsi kehausan, penggunaan sendiri dalam rangka meningkatkan

pola buang air kecil, dan tidak adanya akses untuk mengonsumsi cairan karena

ketidakmampuan fisik untuk mencapai atau karena perubahan status mental,

semua hal tersebut menjadi predisposisi lansia yang cedera untuk mengalami

dehidrasi [107].

Langkah-langkah keperawatan untuk membalikkan masalah ini sangat

penting. Meskipun kami telah membuat kemajuan besar dengan membatasi

penggunaan, penggunaan yang tidak resmi dari oksigen kanula, jalur intravena,

kateter urin menetap tetap tinggi, dan membatasi kemampuan pasien untuk

ambulasi. Kateter urin menetap, khususnya. Pasien dengan gangguan kognitif

dapat menarik kateter keluar secara langsung atau tidak langsung, hanya dengan

berjalan menjauh dari tempat tidur dimana kantong kateter terpasang kuat, hingga

menarik keluar kateter dengan balon yang digelembungkan. Risiko infeksi saluran

kemih terkait kateter (catheter-associated urinary tract infection/CAUTI) sudah

dikenal dan sekarang menjadi fokus penelitian CMS. Beberapa strategi

pencegahan CAUTI, seperti intervensi edukasi untuk meningkatkan penempatan

kateter dan protokol pembuangan kateter yang tepat, telah berhasil mengurangi
CAUTI sebesar 53% (rasio 0,47; 95% CI 0,30-0,64, p <0,001) seperti yang

ditunjukkan dalam meta -analisis 11 penelitian [108]. Sebagai contoh, pengenalan

kurikulum geriatrik untuk pasien IGD, yang terdiri dari enam materi edukasi,

menghasilkan penurunan signifikan penempatan kateter urin yang salah, 16-2%,

menerangkan pentingnya mengajari dasar-dasar geriatri untuk beragam

profesional medis untuk meningkatkan perawatan para lansia [109]. NICHE

memiliki protokol yang digerakkan oleh perawat dan juga menunjukkan

keberhasilan dalam mengurangi prevalensi kejadian tersebut.

Model Perawatan dan Peran Geriatrik

Selama 15 tahun terakhir, tingkat kelompok lansia meningkat di antara kejadian

trauma secara keseluruhan dengan peningkatan 17% dalam admisi trauma untuk

lansia tetapi hanya peningkatan 2% pada orang dewasa yang lebih muda dan

Penurunan 18% dalam kelompok pediatrik berdasarkan database seluruh negara

bagian yang mencakup 15 tahun, hingga 2010 [110].

Memberikan perawatan yang memadai untuk lansia yang cedera adalah

tugas yang rumit yang membutuhkan partisipasi dari banyak spesialis dan disiplin.

Bukti dari beberapa studi observasional yang mendukung nilai keterlibatan rutin

seorang ahli geriatrik dalam merawat lansia setelah patah tulang pinggul atau

trauma umum dalam meningkatkan hasil perawatan, menunjukkan variabilitas

yang signifikan dalam hasil yang spesifik.

Ada dua model utama untuk mengelola trauma geriatri. Yang paling umum

adalah model konsultasi tradisional. Tim utama adalah bedah, dengan obat-obatan
atau konsultasi geriatrik yang dapat menjadi rujukan standar dengan protokol atau

atas dasar yang dibutuhkan. Ada banyak penelitian yang menilai peran seorang

ahli geriatrik, waktu yang optimal untuk konsultasi, dan hasil yang ditingkatkan.

Sebuah studi oleh Fisher dkk. mengevaluasi dampak dari konsultasi

geriatrik di pusat trauma tingkat 1 menunjukkan penurunan komplikasi pasca

operasi, penurunan angka kematian, dan penurunan rehospitalisasi, tetapi tidak

ada pengurangan lama tinggal atau pengiriman ke panti jompo pada pasien dengan

patah tulang pinggul [111]. Hasil serupa untuk pasien dengan patah tulang pinggul

diamati dalam penelitian lain oleh Vidan dkk, yang dilakukan di Madrid, Spanyol,

di mana tim geriatrik termasuk ahli geriatrik, spesialis rehabilitasi, dan pekerja

sosial, dengan dokter geriatrik mengunjungi setiap hari dan bertanggung jawab

untuk perawatan medis [112].

Fallon dkk. menyarankan bahwa waktu terbaik untuk melibatkan seorang

ahli geriatrik dalam mengelola semua pasien trauma geriatrik adalah pada saat

seorang pasien dirawat di unit perawatan biasa atau intensif dan menyarankan

domain konsentrasi tertentu untuk konsultasi: membantu dengan manajemen

nyeri, menangani polifarmasi, dan diagnosis dan penatalaksanaan kondisi yang

belum terdiagnosis seperti demensia [113].

Studi lain dari konsultasi geriatri di pusat trauma tingkat 1 juga

mengadvokasi keterlibatan seorang ahli geriatrik pada saat penerimaan pasien,

dan menunjukkan penurunan tingkat delirium dan penurunan tingkat transfer ke

fasilitas perawatan jangka panjang di antara pasien rawat inap. Ada beberapa

kecenderungan ke arah penurunan lama tinggal, tetapi tidak signifikan secara

statistik. Kedua penelitian ini dapat dilihat untuk tingkat kepatuhan yang sangat

tinggi terhadap rekomendasi geriatrik oleh tim trauma (91-93, 2%) [114]. Telah

ditunjukkan bahwa CGA, dikombinasikan dengan keterlibatan ahli geriatri terus

menerus dalam perawatan klinis, menyebabkan peningkatan pelaksanaan

rekomendasi dan hasil yang lebih baik, sementara konferensi multidisipliner yang

tidak melibatkan dokter geriatrik tidak memberikan hasil yang baik [115].

Sebuah ulasan Cochrane pada CGA mengevaluasi 22 percobaan. Satu

model CGA terjadi di unit diskrit dengan tim interdisipliner yang memiliki

kontrol penuh atas perawatan. Yang kedua adalah tim mobil yang menilai pasien

di unit perawatan biasa dan membuat rekomendasi kepada tim perawatan utama.

Dalam hasil mereka melaporkan: “Lebih banyak pasien lansia cenderung bertahan

hidup dan kembali ke rumah jika mereka menerima CGA saat pasien rawat inap.

Lebih sedikit akan menderita kematian atau kerusakan fugnsional. Efek ini secara

konsisten ditunjukkan dari percobaan bangsal geriatrik, tetapi tidak direplikasi

dari uji coba tim konsultasi geriatrik di bangsal umum meskipun angka percobaan

dan peserta jauh lebih rendah untuk subkelompok ini. CGA juga tampaknya

menghasilkan peningkatan fungsi kognitif. Waktu penerimaan pasien kurang

penting dibandingkan tempat penerimaan dan ada bukti manfaat dari uji coba di

tahap akut (masuk dari Departemen Gawat Darurat) sampai ke tahap postakut

(keluar dari ruang rehabilitasi). Manfaat CGA cukup untuk membenarkan

reorganisasi layanan jika memungkinkan. Hal ini tidak menyebabkan peningkatan

biaya ke rumah sakit dan dari sudut pandang masyarakat tampaknya

menghasilkan pengurangan biaya potensial. Sistem yang mengevaluasi kepatuhan

dengan perawatan terbaik diperlukan untuk memastikan penyedia layanan

kesehatan bertanggung jawab atas pengiriman CGA di rumah sakit untuk sektor

yang berkembang di masyarakat ”[116].

Model kedua melibatkan unit khusus untuk lansia yang terluka. Di Amerika

Serikat, unit Perawatan akut untuk Lansia (Acute Care for the Elderly/ACE)

dirancang untuk membantu lansia yang dirawat di rumah sakit mempertahankan

atau mendapatkan kembali kebebasan fungsional dirinya. Program ACE memiliki:

 Lingkungan yang dirancang untuk mempromosikan orientasi dan mobilitas

 Peninjauan medis

 Perawatan interdisipliner yang berpusat pada pasien dengan protokol yang

digerakkan oleh perawat untuk masalah umum seperti perawatan kulit dan

gangguan tidur

 Intervensi kerja sosial untuk perencanaan pulang awal dan penilaian sumber

daya

Contoh unit khusus untuk perawatan orang dewasa yang terluka adalah unit

G-60 di pusat trauma level 2. Perawatan dimulai di IGD dan dilanjutkan dengan

masuk ke ruang khusus G-60. Tim ini terdiri dari ahli bedah trauma, seorang ahli

rumah sakit, terapis, ahli gizi, perawat G-60, pekerja sosial, manajer kasus, dan

seorang apoteker. Faktor-faktor kunci untuk hasil yang lebih baik adalah

pendekatan tim multidisiplin, komunikasi yang efektif, dan upaya peningkatan

kualitas berkelanjutan. Model perawatan ini menunjukkan penurunan komplikasi

yang didapat di rumah sakit, seperti pneumonia dan ISK, penurunan angka

kematian, dan penurunan LOS [117].

 Sebuah model yang dibuat di Jerman, Certified Centre for Geriatric

Trauma Surgery, menyediakan perawatan trauma geriatrik untuk pasien di atas 70

tahun dengan patah tulang. Pasien dirawat oleh ahli bedah trauma, ahli geriatrik,

terapis, dan apoteker. Hasilnya adalah waktu yang lebih singkat untuk operasi,

dengan 81% selesai dalam 24 jam penerimaan; mobilisasi dalam 24 jam operasi

tercapai pada 79% kasus. Implementasi protokol pencegahan dekubitus

menurunkan laju dekubitus dari 8 menjadi 3,2%. Angka kematian untuk fraktur

femur proksimal menurun dari 5,7% pada tahun 2010 menjadi 5,1% pada tahun

2011, 2,9% pada tahun 2012, dan 3% pada tahun 2013. Sebagian besar pasien

dipulangkan baik untuk rehabilitasi atau langsung pulang. Secara finansial model

itu tidak hanya berkelanjutan tetapi juga menguntungkan [118].

Kesimpulan

Lansia menyumbang 35% dari semua trauma cedera akut non-fatal dan 27% dari

semua kasus trauma yang fatal secara nasional, meskipun hanya mencakup 17%

dari populasi orang dewasa [119]. Satu dari lima orang Amerika akan memenuhi

syarat untuk Medicare pada tahun 2030. Mereka yang berusia 65 dan lebih tua

diperkirakan akan mencapai hampir 20% dari populasi AS pada tahun 2030.

Saat ini ada lebih dari 7500 ahli geriatrik bersertifikat alopatik dan

osteopatik di Amerika Serikat [120]. Diperkirakan bahwa sekitar 30% dari

populasi pasien di atas 65 tahun akan perlu dirawat oleh seorang ahli geriatri dan

setiap ahli geriatri dapat merawat panel pasien dari 700 lansia. Berdasarkan
angka-angka ini, sekitar 17.000 ahli geriatri sekarang diperlukan untuk merawat

sekitar 12 juta orang lansia Amerika [121].

Karena peningkatan yang diproyeksikan dalam jumlah lansia Amerika,

diperkirakan bahwa sekitar 30.000 ahli geriatri akan dibutuhkan pada tahun 2030.

Untuk memenuhi kebutuhan ini, diperlukan pelatihan sekitar 1200 ahli geriatri per

tahun selama 20 tahun ke depan, yang tidak realistis di bawah sistem saat ini.

Ahli geriatri harus melakukan pendidikan kepada profesional lain dan

membantu pembuatan protokol berbasis bukti yang berfokus pada hasil seperti

pemeliharaan kemandirian untuk memastikan bahwa penyedia layanan kesehatan

lain memiliki pelatihan yang mempersiapkan untuk memenuhi kebutuhan

perawatan kesehatan yang unik dari lansia.

Program untuk mendidik dokter dan dokter praktisi lanjutan meningkatkan

kesadaran akan masalah geriatrik dan dapat mengarah pada peningkatan dalam

praktik klinis dan hasil. Salah satu contoh adalah program yang dikembangkan

oleh University of Chicago: Care for the Hospitalized Aging Medical Patient

(CHAMP). Program ini memiliki modul tentang topik geriatrik yang dapat

digunakan untuk mendidik penyedia layanan dan telah dirancang untuk diajarkan

oleh non-geriatrik. http://champ.bsd.uchicago.edu.