Lembar 1 : Untuk Akademik Pusat

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NABILAH KHOIRIYAH NST

Fakultas : Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

Program Studi : Manajemen Pendidikan

Strata Studi : Sarjana S1

Tempat / Tanggal Lahir : PADANG SIDIMPUAN, 20 Jun 2002

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap : jl.willem iskandar no.242 panyabungan RT. 00 RW. 00

Kel. sipolu-polu Kec. panyabungan

Kabupaten Mandailing Natal Sumatera Utara 22912

Asal Sekolah : SMAS

Nama Sekolah : SMAS DAARUL QURAN

Alamat Sekolah : daarul quran putri cikarang,perum graha ciantra,kp.kukun,desa ciantra

Kec. cikarang selatan

Kabupaten Bekasi Jawa Barat 17852

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0022830096

Kegiatan disamping kuliah : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Mentaati semua peraturan yang ada di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan bersedia menerima sanksi apabila saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan.
2. Saya bersedia membiayai perkuliahan saya selama saya menjadi mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah atas kemauan sendiri, jika dalam waktu 2 (dua) tahun
berturut-turut terhitung mulai tahun akademik yang telah ditentukan (IPK tidak mencapai 2.00).
4. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta atas kemauan sendiri, jika dalam waktu selama-
lamanya 12 (dua belas) semester tidak dapat menyelesaikan studi.
5. Menjunjung tinggi nama baik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus.
6. STTB terakhir (untuk memasuki UIN Syarif Hidayatullah Jakarta) yang saya miliki adalah sah dan saya akan
menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah.
7. Saya bersedia mengundurkan diri jika tidak memenuhi persyaratan kesehatan sesuai ketentuan yg berlaku.

Ciputat, 03 September 2020

Mengetahui
Saya yang menyatakan
Orang Tua / Wali

MUNAWAR KHOLIL NASUTION NABILAH KHOIRIYAH NST

Surat pernyataan ini sah tanpa materai dan tanda tangan yang bersangkutan.