Nama : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Kelas : ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU (Coret tidak diinginkan), memperbolehkan
anak mengikuti Pembelajaran Tatap Muka, sesuai dengan protokol kesehatan. Surat Pernyataan ini
akan berlaku jika pemerintah telah memberikan izin.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Terima kasih.
Matrai Rp
6.000
............................................................................