Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Adalah Orang Tua dari siswa

Nama siswa : ____________________________________________________

Kelas : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU (Coret tidak diinginkan), memperbolehkan
anak mengikuti Pembelajaran Tatap Muka, sesuai dengan protokol kesehatan. Surat Pernyataan ini
akan berlaku jika pemerintah telah memberikan izin.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Terima kasih.

Pontianak, .................................................... 2020


Yanga Membuat Pernyataan,
Orang Tua Siswa Ysb.

Matrai Rp
6.000

............................................................................

Anda mungkin juga menyukai