SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3525050705990001
Nama : Muhammad Baihaqi
NIM : 180602019
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik/07 Mei 1999
Angkatan/Semester : 2018/5 /
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1/T.Informatika/Teknik
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Gresik
Angkatan : 2018
Semester :5
Nama Orang Tua/Wali : Moch. Sholikhan
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Serabutan

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Gresik, 25 Agustus 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Rp6.000,-

DARMAWAN ADITAMA, S.Kom, M.T MUHAMMAD BAIHAQI

NIP. ………………………. NIM. 180602019