Anda di halaman 1dari 1

KEPENGURUSAN WARGA RT 04

DUSUN BENEM SELATAN DESA PETIS BENEM KEC. DUDUK SAMPEYAN KAB. GRESIK

SURAT PENGANTAR
N0. 15/........./KEP-RT04/......../20……

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 Dusun Benem Selatan Desa Petis Benem Kec.
Duduk Sampeyan Kab. Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : .................................................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................................

Agama : .................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................

keperluan : .................................................................................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya,

Gresik, ……………………….20……

Mengetahui,
Pemohon, Ketua RT. 04

…………………………… ZAINURI

Anda mungkin juga menyukai