DUSUN BENEM SELATAN DESA PETIS BENEM KEC. DUDUK SAMPEYAN KAB. GRESIK
SURAT PENGANTAR
N0. 15/........./KEP-RT04/......../20……
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 Dusun Benem Selatan Desa Petis Benem Kec.
Duduk Sampeyan Kab. Gresik, Menerangkan bahwa :
Agama : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
keperluan : .................................................................................................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya,
Gresik, ……………………….20……
Mengetahui,
Pemohon, Ketua RT. 04
…………………………… ZAINURI