SURAT PERNYATAAN

Nama : Nilang Sari Dewi,S.Pdi

NUPTK : 4334767668230063

TMT Guru PAI : 1 AGUSTUS 2012

Jabatan : Guru

Tempat Tugas : SMP Askari Pallangga

Alamat Rumah : Jl. Benteng Somba Opu, Jenetallasa

Nomor TLP/HP : 085298372905

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak menerimah tunjangan insentif atau bantuan lain yang sejenis dari instansi atau
lembaga lain.
2. Saya bukan guru penerima TPG/sertifikasi guru.
3. Saya tidak memasuki usia pension atau 60 tahun.
4. Saya tidak merangkap jabatan dengan lembaga eksekutif,legaslatif dan yudikatif.
5. Saya tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain kementerian dinas pendidikan.
6. Saya tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal sampai 2019.
7. Dokumen persyaratan sebagaimana terteradalam lampiran ini adalah benar dan dapat di
pertanggung jawabkan keabsahannya.
8. Apabila saya sebagai penerima tunjangan insentif guru ternyata melanggar pernyataan pada
poin diatas, dan/atau dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat kekeliruhan dan
pembayaran tunjangan profesi maka saya bersedia mengembalikan uang tunjangan insentif
guru yang saya terima ke kas Negara serta menerima sanksi lainya sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gowa, 2 November 2019

Yang membuat pernyataan

Nilang Sari Dewi, S.Pdi