FORMULIR MINI SEMINAR

KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN (KOMKORDIK) FK UNIZAR

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF

DokterMuda : ……………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………..
Bagian : ……………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………..
Harapdinilai area kompetensi di bawahinimenggunakanangka 10-100

KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN

1. Tampilanpresentasi
76 – 100 = SangatBaik
2. Teknikdansistematikapenulisanla 66,00-75,99 = Baik
56,00-65,99 = CukupBaik
poran
45,00-55,99= Kurang
3. Isi laporan
0 – 44,99 = Sangatkurang
4. Keaktifandiskusi
Nilai Rata-rata:
5. Teknikkomunikasi yang baik

UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA

Positiffeedback Aspek yang perludiperbaiki

Tanggal, .......................................
DosenPerseptor, DokterMuda

( ……………………………) ( …………………………….. )
 FORMULIR CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN (KOMKORDIK) FK UNIZAR

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF

DokterMuda : Avindha Deviana Prabawatie

NIM : 014.06.0048
Bagian : Forensik RSU Bangli
Tanggal : ................................................................................................
Harapdinilai area kompetensi di bawah ini menggunakan angka 10-100
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1) Teknik komunikasi yang jelas
76 – 100 = Sangat Baik
66,00-75,99 = Baik
2) Teknik pemahaman terhadap kasus 56,00-65,99 = Cukup Baik
yang dibahas 45,00-55,99= Kurang
3) Kemampuan mengelola masalah 0 – 44,99 = Sangat kurang
Kesehatan
4) Kemampuan dalam memimpin
diskusi kelompok
5) Penguasaan materi diskusi secara
keseluruhan
Nilai Rata-rata:

6) Professional behaviour

UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA

Positif feedback Aspek yang perlu diperbaiki

Tanggal , ................................................
Dosen Perseptor, Dokter Muda,

(dr Dudut Rustyadi, Sp.FM(K), (Avindha Deviana Prabawatie)

S.H.)
 FORMULIR JOURNAL READING (JR)
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN (KOMKORDIK) FK UNIZAR

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF

Dokter Muda : Avindha Deviana Prabawatie

NIM : 014.06.0048
Bagian : Forensik RSU Bangli
Tanggal : ……………………………………………………………..
Judul Jurnal : ……………………………………………………………..
Harap dinilai area kompetensi di bawah ini menggunakan angka 10-100
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1) Pemahaman isi jurnal
76 – 100 = Sangat Baik
66,00-75,99 = Baik
2) Penguasaan metodologi penelitian 56,00-65,99 = Cukup Baik
45,00-55,99= Kurang
3) Kemampuan mengkritisi jurnal 0 – 44,99 = Sangat kurang
4) Tampilan presentasi/media

5) Personal behaviour Nilai Rata-rata:

UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA

Positif feedback Aspek yang perlu diperbaiki

Tanggal , ................................................
Dosen Perseptor, Dokter Muda,

(dr Dudut Rustyadi, Sp.FM(K), (Avindha Deviana Prabawatie)

S.H.)
 FORMULIR DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN (KOMKORDIK) FK UNIZAR

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF

DokterMuda : ……………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………..
Bagian : ……………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………..
Harapdinilai area kompetensi di bawahinimenggunakanangka 10-100

KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN

1. Isi Laporan
76 – 100 = SangatBaik
2. Sistematikapenulisan 66,00-75,99 = Baik
56,00-65,99 = CukupBaik
3. Profesionalisme 45,00-55,99= Kurang
0 – 44,99 = Sangatkurang

Nilai Rata-rata:

UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA

Positiffeedback Aspek yang perludiperbaiki

Tanggal, .......................................
DosenPerseptor, DokterMuda

( ……………………………) ( …………………………….. )
 FORMULIR PENYULUHAN/EDUKASI
KOMITE KOORDINASI PENDIDIKAN (KOMKORDIK) FK UNIZAR

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF

Dokter Muda : Avindha Deviana Prabawatie

NIM : 014.06.0048
Bagian : Forensik RSU Bangli
Tanggal : ……………………………………………………………..
Judul : ……………………………………………………………..
Harapdinilai area kompetensi di bawahinimenggunakanangka 10-100
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1) Penguasaanmateri
76 – 100 = SangatBaik
66,00-75,99 = Baik
2) Teknikkomunikasi/bahasajelasdanm 56,00-65,99 = CukupBaik
udahdimengerti 45,00-55,99= Kurang
3) Kemampuanmemberiedukasidanpro 0 – 44,99 = Sangatkurang
mosikesehatanterhadapmasyarakat
4) Media penyuluhan yang digunakan

5) Personal behaviour Nilai Rata-rata:

UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA

Positiffeedback Aspek yang perludiperbaiki

Tanggal , ................................................
DosenPerseptor, Dokter Muda,

(dr Dudut Rustyadi, Sp.FM(K), (Avindha Deviana Prabawatie)

S.H.)