SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Orang Tua/Wali Dari :

Alamat :

No Hp :

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikutkan anak saya dalam “Proses Pembelajaran
Profesi Berbasis Klinik Dilahan Praktek Untuk Mencapai Kompetensi
Keterampilan/Skill Keilmuan Keperawatan” dengan mematuhi semua protokoler
kesehatan dan ketentuan yang di tetapkan oleh Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo dalam rangka mencegah penularan
Covid-19 serta turut bertanggung jawab atas setiap resiko yang terjadi penularan atau terjadi
hal-hal yang tidak di inginkan sebagai akibat kegiatan diatas.

Gorontalo, September 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( )