No. Form : FM-1.1.8/UN2.F15.D/OTL.03.

00/2018
FAKULTAS FARMASI No. Revisi : 01
Tgl. Dibuat : 2 Juli 2018
Tgl. Revisi : 01
UNIVERSITAS INDONESIA Tgl. Efektif : 1 Oktober 2018
Halaman : 1 dari 1

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA

Formulir Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

Yth. Ketua Program Studi ...........................................

Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

NPM : …………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

No.Telp/HP : …………………………………………………………….

Atas permintaan sendiri mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa :

Dengan alasan : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bukti-bukti yang diperlukan.

1. Print out Pembyaran BOP dari SIAK NG dan tidak ada tunggakan
2. Surat Bebas Perpustakaan pusat UI dan Ruang Baca Fakultas Farmasi UI

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Depok, ……………20……..
Menyetujui,
Orang Tua Mahasiswa, Mahasiswa,

Materai Rp.6000,-

(……………………….) (………………………)
NIP. NPM.:

Mengetahui,
Pembimbing Akademik,

(……………………………………...)
NIP.