PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KINTAMANI
Alamat : Jalan Yudistira, Desa Bayunggede, Kec. Kintamani, Kab. Bangli - Bali

BUKTI PENDAFTARAN SEMENTARA NO PENDAFTARAN NISN TANGGAL DAFTAR

CALON PESERTA DIDIK BARU
SMAN 1 Kintamani
Tahun Pelajaran 2020/2021 PD2020110 0044746445 19 Mei 2020

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap I PUTU DITA PUTRAWAN

2. Tempat dan Tanggal Lahir BATUR SELATAN, 11 Maret 2004

3. Phone 087763444931

4. Alamat Br. Kerta Budi, Batur Selatan

5. Sekolah Asal SMPN 1 Kintamani

6. Jalur Zonasi

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Nama I WAYAN LABA

2. Tempat dan Tanggal Lahir BATUR SELATAN, 08 Juni 1979

3. Phone 081246555549

4. Alamat BANJAR KERTABUDI, BATUR SELATAN

5. Pekerjaan PETANI

Wajib melakukan pendaftaran kembali pada pendaftaran PPDB Online serentak

sesuai jadwal berikut :

Jalur (Inklusi, Sekolah dengan

perjanjian, Afirmasi, Perpindahan Jalur Zonasi Jalur Ranking Nilai Rapor
Orang Tua, Prestasi)

15 s.d 17 Juni 2020 22 s.d 24 Juni 2020 29 s.d 30 Juni 2020

Wajib menyiapkan :
1. Ijasah/Surat Keterangan Lulus, 2. Kartu Keluarga/Domisili, 3. Akta Kelahiran, 4. Surat Pernyataan

Kintamani, 19 Mei 2020

Kepala Sekolah,

I Ketut Ada, S. Pd
NIP. 196510011986061001