KASUS A

Ibu Y berusia 37 tahun, agama Islam, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD, berdomisili di Desa Betung
Bedarah Timur RT 02 No.27 Kabupaten Tebo. Masuk RSD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 07 Juli 2016 pukul 14.00
dengan keluhan perut membesar sejak 3 minggu yang talu dan bengkak pada kedun kaki dalam 2 minggu terakhir,
keadaan umum lemah. Klien dirawat di ruang perawatan penyakit dalam kelas III. Sumber informasi berasal dari
pasien dan keluarga.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 Jull 2010 oleh perawat, dari hasil wawancara dengan klien didapatkan data
bahwa sejak sebulan yang lalu klien sering merasa mudah lelah dan lermas, nafsu makan berkurang, perut terasa
kembung, mual dan nyeri ulu hati; kemudian setelah beberapa hari perut menjadi membesar dan disusul dengan
terjadi pembengkakan pada kedua kaki. Awalnya kien mengira penyakitnya hanya penyakit maag biasa saja, sehingga
klien hanya membeli obat maag di warung untuk menghilangkan keluhan sakitnya. Namun, karena kondisinya semakin
parah, seminggu yang lalu klien berobat ke RS di Tebo, dan dirawat selama 4 hari, lalu klen dirujuk ke RSD Raden
Mattaher Jambi. Klien mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit berat, biasanya kalau sakitpun hanya
berupa demam dan batuk-batuk saja, yang akan hilang setelah klien memakan obat yang ia beli di warung. Klien tidak
ada alergi terhadap apapun, dan tidak pemah menjalani operasi.

Saat ini klien tinggal dengan suaminya Bpk.AT yang berusia 45 tahun dan bekerja sebagai petani. Pasien mempunyai 3
orang anak, yaitu Dono berusia 21 tahun, telah menikah dan tinggal di Sungai Bahar, Deni berusia 19 tahun, telah
menikah dan tinggal di Bangko; dan Dina tahun masih sekolah SMP dan tinggal dengan klien. Orang tua dan mertua
klien telah meninggal dunia. Klien adalah anak ke-5 dari 8 bersaudara, sedangkan suaminya adalah anak tunggal.
Seingat klien, dalam keluarga besarnya tidak ada yang menderita penyakit yang parah ataupun seperti yang klien
derita saat ini.

Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di RS dan selama sakit selalu ditunggui oleh suaminya. Klien
mengatakan merasa asing dengan kondisi rumah sakit. Sejak masuk RS, klien mengatakan tidak bisa tidur, karena klien
merasa penyakitnya adalah penyakit yang parah sehingga klien takut kalau dia tidur tidak akan bisa bangun lagi. Klien
tampak gelisah, ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, tampak lemah dan pucat. Saat bicara, klien tampak
tangannya meremas-meremas sisi tempat. tidur, sekali-kali memegang tangan suaminya. Klien menanyakan pada
perawat, apakah penyakitnya dapat disembuhkan. Klien merasa cemas kalau dia harus dirawat dalam waktu yang
lama dan penyakitnya tidak bisa sembuh. Karena klien pernah melihat tetangganya menderita penyakit seperti dirinya
kemudian dilakukan operasi, namun akhirnya meninggal dunia juga. Klien takut kalau hal itu juga terjadi dengan
dirinya.

Sebelum sakit, klien makan tiga kali sehari, 6-7 gelas perhari, BAK 5-6 kali/ 24 jan dan BAB teratur tiap pagi hari.
Kegiatan klien sehari-hari adalah seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah, dan sebagainya. Pola tidur teratur,
yaitu tidur siang jam setiap habis makan siang dan sholat dzuhur, dan tidur malam lebih kurang 6 jam, mulai pukul
22.00 - 04.00 WIB. Pola kebersihan diri; mandi 2 kali hari, menyikat gigi 2x/ hari, mencuci rambut tiap 2 hari sekali,
berganti pakaian 2x/ hari, memotong kuku 1x/ minggu.

Selama sakit, klien mengatakan frekuensi makan 1-2 kali sehari, porsi yang disediakan hanya dimakan 1/2 bagian saja
Klien mengatakan saat ini tidak boleh memakan makanan yang mengandung garam. Dit yang diberikan dari RS adalah
dit bubur rendah garam. "Saya merasa tidak ada selera makan, selain itu saya juga takut untuk makan banyak dan
minum banyak karena takut perut saya akan bertambah besar". Minum 1-2 gelas/ hari. "Perut saya juga masih terasa
mual. Klien tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan, Pasien BÁK 2-3 kali sehari, lebih kurang 400 ca hari.
BAB belum pernah dari sejak klien masuk RS di Jambi.
Suami klien mengatakan bahwa sebelumnya klien adalah orang yang ceria dan senang berbicara dengan orang lain,
tetapi sejak sakit menjadi pendiam dan banyak melamun. "Saya selalu berusaha untuk menghiburnya dan
mengajaknya bicara agar dia tidak terLalu memikirkan penyakitnya. Saya juga telah meminta kepada anak dan
keluarga saya lain untuk datang kesini agar istri saya tidak sedih terus. InsyaAllah nanti sore mereka akan datang," kata
suami klien. Selama sakit, klien tetap melaksanakan ibadah sholat dan berdoa, walaupun hanya sambil berbaring.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data-data sebagai berikut:

Tekanan darah 130/80 mmHg, denyut nadi teratur 90x/menit, suhu tubuh 36,8°C dan permafasan 28x/menit.
Penampilan klien tampak bersih dan rapih. Kesadaran composmentis GCS E4 M6 V5, TB + 150 cm dan BB 45 kg.
Struktur kepala simetris, rambut lurus berwama hitam, distribusi merata, rambut bersih dan tidak berbau, kulit kepala
tidak ada ketombe, kutu ataupun lesi, klien tidak mengeluhkan sakit kepala. Klien dapat membaca tulisan di koran
dengan baik tanpa menggunakan kacamata, konjungtiva tampak pucat, sklera tampak ikterik, kedua pupil isokor. Klien
tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran, dan penciuman, Gigi masih lengkap, tidak kotor, tidak berbau,
klien dapat membedakan rasa kopi dan gula, lidah bersih, tidak ada lesi pada gusi dan membran mukosa mulut yang
lain.

Struktur dada simetris kiri dan kanan, kualitas nafas cepat dan dangkal, bunyi nafas vesikuler, klien tidak ada batuk dan
sputum. Bunyi jantung normal, S1 terdengar lebih jelas dari S2 daerah apeks jantung. Perut tampak membuncit,
lingkar abdomen 114 cm, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, kulit abdomen tampak kering. Bising usus 5 x/menit. Pada
tangan klien terpasang infus. Kedua kaki tampak bengkak. Kekuatan otot dextra 4/3 dan sinistra 4/3.

Hasil pemeriksaan penunjang pada tanggal 8 Juli 2016 menunjukkan bahwa protein total 6,2 g/dt; albumin 2,5 g/di;
gula darah sewaktu 431mg/dl; hasil USG ascites (+) dan hepatomegali, Program pengobatan yang diberikan pada klien
antara lain: IVFD NaCI 15 tetes/ menit macrodrip dan Human Albumin 12 ietes/ menit, Ranitidin 1 ampul 12 jam,
Furosemid 1 ampul/ 12 jam, Curcuma 3 x 1 tablet hari, Metformin 3 x 1 tablet/ hari, Glibenclamide 1 tab % jam
sebelum makan.

tugas individu pendokumentasian askep, berdasarkan kasus pemicu KMB yang saya bagikan di topik ini, buatlah
pendokumentasian keperawatan dengan sebagai berikut :

1. Buatlah analisis data dari kasus diatas.

2. Rumuskan dan dokumentasikan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data pada kasus diatas (sesuai
SDKI)
3. Susunlah rencana tindakan keperawatan (tujuan, kriteria hasil, intervensi dan rasional) dari setiap diagnosa
keperawatan yang saudara rumuskan dan dokumentasikan pada format perencanaan keperawatan.(sesuai
SLKI dan SIKI)
4. Dokumentasikan implementasi dari rencana tindakan keperawatan yang telah saudara susun.
5. Dokumentasikan evaluasi dari pelaksanaan tindakan keperawatan
 Asuhan Keperawawtan
1. Identitas Pasien:

a. Nama Y
b. Umur 37 tahun
c. Jenis kelamin Prempuan
d. Agama Islam
e. Pendidikan Pendiddikan terakhir SD
f. Pekerjaan IRT
g. Status perkawinan Menikah
h. Tanggal masuk RS 07-juli-2016
i. Alamat Desa Betung Bedarah Timur RT 02 No.27 Kabupaten Tebo

2. Alasan Masuk Rumah Sakit:

Dengan keluhan perut membesar sejak 3 minggu yang lalu dan bengkak pada kedua kaki dalam 2 minggu
terakhir.

3. Riwayat Kesehatan:
Klien mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit berat, biasanya kalau sakitpun hanya berupa
demam dan batuk-batuk saja, yang akan hitang setelah klien memakan obat yang ia beli di warung

4. Gangguan:
Sejak sebulan yang lalu klien sering merasa mudah lelah dan lermas, nafsu makan berkurang, perut terasa
kembung, mual dan nyeri ulu hati; kemudian setelah beberapa hari perut menjadi membesar dan disusul
dengan terjadi pembengkakan pada kedua

5. Pemeriksaan Fisik:
Keadaaan Umum
1. TTD

Tekana darah 130/80 mmHg

Suhu 36,8°C

Nadi teratur 90x/menit

BB 45 kg

TB + 150

2. Kepala /Rambut :
Struktur kepala simetris, rambut lurus berwama hitam, distribusi merata, rambut bersih dan
tidak berbau, kulit kepala tidak ada ketombe
3. Mata :
 dapat membaca tulisan di koran dengan baik tanpa menggunakan kacamata, konjungtiva
tampak pucat, sklera tampak ikterik, kedua pupil isokor

4. Hidung:
Klien tidak ada gangguan penciuman

5. Mulut:
Gigi masih lengkap, tidak kotor, tidak berbau, klien dapat membedakan rasa kopi dan gula,
lidah bersih, tidak ada lesi pada gusi dan membran mukosa mulut yang lain.

6. Telinga:
Klien tidak ada gangguan pendengaran

7. Dada/THORAX:
Struktur dada simetris kiri dan kanan, kualitas nafas cepat dan dangkal, bunyi nafas vesikuler,
klien tidak ada batuk dan sputum. Bunyi jantung normal, S1 terdengar lebih jelas dari S2
daerah apeks jantung

8. Abdomen:
Perut tampak membuncit, lingkar abdomen 114 cm, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, kulit
abdomen tampak kering

6. Analisis Data

DATA ETIOLOGI/ PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
1 Data sabjeketif:: Anoreksia peningkatan Nurrisi kurang dari
IBU mengatakan sering merasa mudah lelah dan asam lambung kebutuhan tubuh
lermas, nafsu makan berkurang, perut terasa
kembung, mual dan nyeri ulu hati
Data objektif :
Mual + , Muntah +Ku lemah,Muka pucat ,Mukosa
bibir kering ,Kulit abdomen tampak kering
2 Data sabjeketif: Kurang pengetahuan Ansietas/ Kecemasan
Suami klien mengatakan bahwa sebelumnya tentang penyakit yang di
klien adalah orang yang ceria dan senang alam mengakibatkan
berbicara dengan orang lain, tetapi sejak sakit kecemasan yang
menjadi pendiam dan banyak melamun. berlebihan
Data Objektif :
Ibu kelihatan gelisah dan rasa takut yang
berlebih hingga takut akan tidur hingga tidak
dapt bagun kembali
3
4
5
 7. Diagnosa
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. PK : Infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh
mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.
4. PK: Hipo / Hiperglikemi
5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan
penurunan sensabilitas (neuropati)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan
kekuatan otot
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.
8. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
9. Sindrom deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. Y

Usia : 37 Tahun

No Diagnosa keperawatan Tujuan / kriteria hasil Intervensi

Nutrisi kurang dari kebutuhan Dengan dilakukan intervensi  Kolaborasi
tubuh b.d Gangguan keperawatan selama 1x24 dengan ahli gizi
keseimbangan insulin, jam diharapkan : untuk
peningkatan asam lambung  Berat badan ideal menentukan
d.d Klien makan 1-2x/hari dan sesuai dengan tinggi jumlah kalori
menghabiskan ½ porsi, badan dan nutrisi
Program pengobatan Ranitidin 1 yang
 Tidak ada tanda-
ampul/12jam, Curcuma 3x1 dibutuhkan
tanda malnutrisi
tablet/hari, Protein total 6,2 pasien
g/dl, gula darah sewaktu  Mampu
 Berikan
431mg/dl, Program pengobatan mengidentifikasi
makanan yang
Glibenclamide 1 tab ½ jam kebutuhan nutrisi
sebelum makan. terpilih (sudah
Rasional : dikonsultasikan
 Dengan menentukan dengan ahli
jumlah kalori dan gizi)
nutrisi maka asupan
 Berikan
 makanan klien informasi
tercukupi sesuai tentang
dengan kebutuhan kebutuhan
nutrisi
 Dengan memberikan
informasi mengenai  Anjurkan
kebutuhan nutrisi pasien untuk
maka pasien dapat meningkatkan
mengetahui intake Fe
informasi tentang
 Anjurkan
kebutuhan nutrisi
pasien untuk
untuk dirinya
meningkatkan
protein dan
vitamin C

Ansietas b.d Perubahan status Dengan dilakukan intervensi  Gunakan

kesehatan, kurang keperawatan selama 1x24 pendekatan
pengetahuan tentang penyakit jam diharapkan : yang
d.d Klien tampak gelisah,  Klien mampu menyenangkan
ekspresi wajah menunjukkan mengidentifikasi dan
 Temani pasien
kecemasan, tampak lemah dan mengungkapkan
untuk
pucat. Saat bicara , klien tampak gejala cemas
tangannya meremas-remas sisi mengurangi

tidur, sekali-kali memegang  Mengidentifikasi, takut

tangan suaminya. Klien mengungkapkan dan
 Dengarkan
menanyakan kepada perawat menunjukkan
dengan penuh
apakah penyakitnya dapat tekhnik untuk
perhatian
disembuhkan. Klien merasa mengontrol cemas
cemas kalau dia harus dirawat  Identifikasi
dalam waktu yang lama dan  Postur tubuh,
tingkat
penyakitnya tidak bisa sembuh. ekspresi wajah,
kecemasan
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas  Dorong pasien
menunjukkan untuk
berkurangnya mengungkapka
 kecemasan n perasaan,
ketakutan,
Rasional :
persepsi,
 Dengan menemani
pasien maka pasien  Instruksikan
akan merasa tenang pasien
dan tidak cemas menggunakan
teknik relaksasi
 Dengan
mendengarkan
pasien dengan
penuh perhatian
maka pasien merasa
dipedulikan

 Dengan melakukan
teknik relaksasi
maka pasien akan
merasa tenang

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. Y

Usia : 37 Tahun
No Diagnosa Keperawatan Implemestasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan  Berkolaborasi S : Klien
tubuh b.d Gangguan dengan ahli gizi mengatakan sudah
keseimbangan insulin, untuk menentukan nafsu makan dan
peningkatan asam lambung d.d jumlah kalori dan tidak lemas lagi, ulu
Klien makan 1-2x/hari dan nutrisi yang hati juga tidak nyeri
menghabiskan ½ porsi, Program dibutuhkan pasien lagi
pengobatan Ranitidin 1 O: Klien tampak
 Memberikan
ampul/12jam, Curcuma 3x1 makan dengan
makanan yang
tablet/hari, Protein total 6,2 g/dl, teratur, tampak
terpilih (sudah
gula darah sewaktu 431mg/dl, bugar dan sehat
dikonsultasikan
Program pengobatan Glibenclamide  TD : 120/80
dengan ahli gizi)
1 tab ½ jam sebelum makan. mmHg
 Memberikan
 N : 80x/I
informasi tentang
kebutuhan nutrisi  RR : 20x/I

 Menganjurkan  S : 36,50c
pasien untuk
A : Masalah teratasi
meningkatkan
P : Intervensi
intake Fe
Dihentikan
 Menganjurkan
pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin
C

Ansietas b.d Perubahan status  Menggunakan S : Klien

kesehatan, kurang pengetahuan pendekatan yang mengatakan tidak
tentang penyakit d.d Klien tampak menyenangkan cemas ataupun
gelisah, ekspresi wajah takut lagi dengan
 Menemani pasien
menunjukkan kecemasan, tampak penyakitnya
untuk mengurangi
lemah dan pucat. Saat bicara , klien O: Klien tampak
tampak tangannya meremas-remas takut
tenang, ekspresi
sisi tidur, sekali-kali memegang  Mendengarkan wajah senang
tangan suaminya. Klien menanyakan dengan penuh  TD : 120/80
kepada perawat apakah penyakitnya perhatian mmHg
dapat disembuhkan. Klien merasa
cemas kalau dia harus dirawat dalam  Mengidentifikasi  N : 80x/I
waktu yang lama dan penyakitnya tingkat kecemasan
 RR : 20x/I
tidak bisa sembuh.
 Mendorong pasien
 S : 36,50c
untuk
mengungkapkan A : Masalah teratasi
perasaan, P : Intervensi
ketakutan, persepsi, Dihentikan

 Menginstruksikan
pasien menggunakan
teknik relaksasi