KUESIONER SURVEI PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT DIARE
DI PUSKESMAS SIDOKERTO
Thn. 2019
Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab sejujur-jujurnya dan jangan ada yang
dikosongkan)
No Responden : Saya bersedia diwawancarai
Alamat :
Tanggal Wawancara :

I. IDENTITAS RESPONDEN ( )

Karakteristik Identitas

1. Nama Lengkap

2. Tempat lahir

3. Tanggal Lahir

4. Alamat Lengkap

5. Umur ...... Tahun

6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan

7. Pendidikan 1. ( ) Tidak Sekolah

2. ( ) Tidak Lulus SD
3. ( ) Lulus SD
4. ( ) Lulus SLTP
5. ( ) Lulus SLTA
6. ( ) Lulus D3 / S1
8. Pekerjaan 1. ( ) Pegawai
2. ( ) Pegawai Swasta
3. ( ) Buruh
4. ( ) PNS
5. ( ) Ibu Rumah Tangga
6. ( ) Pedagang / Wiraswasta
7. ( ) lain-lain

II. ETIOLOGI / PERJALANAN PENYAKIT

1. Berapa lama anda menderita sakit diare?

a. > 3 hari
b. < 3 hari
2. Apa yang saudara lakukan setelah mengalami mual, nyeri di perut, BAB cair lebih dari 3x sehari ?
a. Dibiarkan
b. Minum obat, periksa ke puskesmas/dokter
3. Apa penyebab saudara mengalami mual, nyeri di perut, BAB cair lebih dari 3x sehari ?
a. Karena makanan
b. Karena kebersihan lingkungan
4. Apakah Anda mengkonsumsumsi oralit saat diare ?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah Anda selalu berobat selama mengalami diare ?
a. Iya
b. Tidak
6. Kegiatan apa saja yang saudara lakukan sehari – hari ?
a. Menjaga kebersihan
b. Tidak menjaga kebersihan
7. Apa tindakan yang saudara lakukan untuk mencegah terjadinya gejala – gejala tersebut ?
a. Acuh
b. Melakukan pola hidup sehat
III. PERILAKU
A. Pengetahuan

1. Apakah Anda tahu penyebab diare?

a. Iya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu kalau diare dapat menyerang balita?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah anda tahu perantara yang menyebabkan terjadinya penyakit diare?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah Anda tahu gejala awal diare?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah Anda tahu penanganan pertama ketika diare?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui program PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah anda tahu kondisi lingkungan yang dapat menyebabkan penyakit diare?
a. Iya
b. Tidak
8. Apakah anda sudah mengolah sampah dengan baik?
a. Iya
b. Tidak
9. Apakah Anda tahu cara mencegah diare?
a. Iya
b. Tidak

B. Sikap
1. Apakah Anda setuju selalu memproses masakan dengan higienis dan tidak meletakkannya ditempat yang bersih dan
tertutup.?
a. Setuju b. Tidak setuju
2. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan sabun?
a. Setuju b. Tidak setuju
3. Apakah Anda akan segera memberikan larutan oralit saat anak balitanya buang air besar terus menerus dengan disertai
mual dan muntah?
a. Setuju b. Tidak setuju
4. Apakah anak balita Anda mengalami buang air besar terus menerus dengan disertai mual dan muntah. Sehingga Anda
akan segera membawanya ke puskesmas terdekat?
a. Setuju b. Tidak setuju
5. Apakah anda setuju untuk selalu menjaga kebersihan jamban ?
a. Setuju b. Tidak setuju
6. Apakah Anda setuju untuk selalu menjaga kebersihan air mulai dari sumber hingga dikonsumsi manusia ?
a. Setuju b. Tidak setuju
7. Apakah anda setuju untuk membuang sampah sesuai dengan tempatnya dan menjaga kebersihan rumah?
a. Setuju b. Tidak setuju
8. Apakah anda setuju untuk mencegah penyakit diare setelah pulih kembali?
a. Setuju b. Tidak setuju
9. Apakah anda setuju dengan perilaku hidup sehat dapat mencegah timbulnya penyakit diare?
a. Setuju b. Tidak setuju
10. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang Diare?
a. Setuju b. Tidak setuju
11. Apakah Anda setuju diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal Anda?
a. Setuju b. Tidak setuju
12. Apakah anda setuju bahwa Penyakit diare merupakan penyakit yang lama pengobatannya?
a. Setuju b. Tidak setuju

C. Tindakan / Praktek
1. Apakah Anda sudah mengolah makanan dengan baik dan benar ?
a. Sudah b. Belum
2. Apakah Anda sudah mencuci tangan setiap sebelum memberikan makanan pada anak?
a. Sudah b. Belum
3. Apakah anda menggunakan tudung saji untuk menutup makanan agar tidak dihiggapi lalat?
a. Sudah b. Belum
4. Apakah Anda selalu membuang tinja di tempat yang seharusnya ?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah Anda selalu mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar ?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah Anda selalu menjaga kebersihan jamban?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan untuk menghindari penyakit?
a. Iya
b. Tidak
8. Apakah anda mengetahui hewan perantara penyebab penyakit diare?
a. Iya b. Tidak
9. Apakah anda berupaya melakukan tindakan pengobatan setelah terkena penyakit?
a. Iya
b. Tidak
10. Apakah anda selalu meminimalisir penularan penyakit tersebut?
a. Iya
b. Tidak
11. Apakah anda selalu meminum obat untuk menyembuhkan penyakit tersebut?
a. Iya
b. Tidak
12. Apakah anda segera memeriksakan diri ke dokter/puskesmas apabila timbul gejala dari penyakit?
a. Iya
b. Tidak
13. Apakah anda selalu berobat hingga penyakit tersebut sembuh?
a. Iya
b. Tidak
14. Tidak Apakah Anda sudah menyediakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari ?
a. Sudah b. Belum