Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DATA PENERIMA BANTUAN UNTUK UMKM TERDAMPAK COVID19

KOTA BANDAR LAMPUNG

DATA UMKM
NAMA UKM : DESIGN DIGITAL PRINTING
NIK : 1871011302860006
No. Kartu Keluarga : 1871142610160010
Alamat sesuai KTP : Jl. S. Agung Gg. Tirtayasa No. 53 LK.I RT 010 Kel. Sepang Jaya
Kec. Labuhan Ratu
Alamat Tempat Usaha : Jl. Khairil Anwar No. 55 Durian Payung Tanjung Karang Pusat
No. Tlp/HP/WA : 081377586444

DATA USAHA :
Nama Usaha : DESIGN DIGITAL PRINTING
Jenis Usaha : Jasa
Omset Perbulan : 4 Juta s/d 5 Juta
Photo Tempat Usaha : (dilampirkan)
Kondisi usaha saat ini : Masih Berjalan
(masih berjalan / tutup)

Data Tabungan
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Saldo Terakhir (Rp) :

Data Pinjaman
Nama Bank/ Lembaga :
Jumlah Pinjaman :
Tenor Waktu pinjaman :
Saldo pinjaman s/d saat ini :

Bandar Lampung, September 2020

( Faisal Indra Kesuma)


SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENERIMA PINJAMAN PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Telp./HP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan usaha saat ini tidak
sedang dalam menerima pinjaman dana program sejenis. Baik dari lembaga keuangan perbankan
dan atau non perbankan, BUMN dan BUMD.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsure paksaan dari pihak
manapun juga dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia ditubtut sesuai dengan
hokum yang berlaku.

Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai