Modul : Community Medicine

Station Skills : Pengisian Berkas Keluarga

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan station skills ini, mahasiswa mampu melakukan langkah-
langkah pengisian berkas keluarga

2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan station skills ini, mahasiswa mampu menerapkan langkah-
langkah pengisian berkas keluarga sesuai panduan yang terlampir untuk tahap
identifikasi masalah mencakup: identitas keluarga, keadaan rumah, keluarga,
pemenuhan kebutuhan keluarga, gaya hidup, lingkungan hidup, penentuan masalah
kesehatan, dan rencana pemeliharaan kesehatan

3. Deskripsi Silabus
3.1 Kompetensi yang diharapkan
1. Mengetahui langkah-langkah pengisian berkas keluarga
2. Menerapkan komunikasi efektif dalam melakukan kunjungan rumah
3. Mengisi berkas keluarga dengan benar dan tepat
4. Menjaring masalah kesehatan keluarga berdasarkan data berkas keluarga
5. Mengajukan solusi bagi masalah kesehatan keluarga dengan tepat dan
mampu laksana
3.2 Topik
1. Komunikasi efektif dalam merujuk pasien
2. Penghitungan asupan kalori 24 jam (food recall)
3. Penggunaan food model dalam menjelaskan ukuran rumah tangga
3.3 Metode
1. Presentasi
2. Demonstrasi tutor
3. Latihan di setting keluarga yang sebenarnya didampingi tutor
4. Latihan mandiri jika ada kunjungan lanjutan untuk melengkapi data yang
kurang
5. Evaluasi
3.4 Fasilitas yang dibutuhkan
1. Kunjungan rumah pasien (diintegrasikan dengan kegiatan modul IKK)
2. Alat pemeriksaan fisik (stetoskop, tensimeter, penlight, thermometer, dll)
3. Alat tulis
4. Kalkulator
3.5. Evaluasi
1. Nodal point evaluation
2. OSCE
4. Ceklist

Ceklist Pengisian Berkas Keluarga

 Skala Penilaian Skor
No
Prosedur 0 1 2 Maksimal
Perilaku tenaga kesehatan
1 Perkenalan diri       1
Pembukaan: penekanan pentingnya pengisian berkas      
2 1
keluarga dalam proses pembinaan kesehatan keluarga
Melakukan wawancara secara sopan, tidak tergesa-      
3 2
gesa/memojokkan
4 Intonasi suara jelas, volume cukup       1
Melakukan pengisian berkas keluarga dengan benar dan lengkap
Identitas keluarga: nama KK, alamat, daftar anggota      
6 keluarga serumah, bentuk keluarga, siklus, deksripsi, dan 2
interpretasinya
Keadaan rumah: denah, jenis lantai, atap, dinding,      
7 2
pencahayaan dan ventilasi, deskripsi dan interpretasinya
8 Keadaan keluarga: perencanaan, hubungan, family map       2
Pemenuhan kebutuhan keluarga: kebutuhan ekonomi,      
9 pendidikan, spiritual, kesehatan (preventif), deskripsi dan 2
interpretasinya
Gaya hidup: kebiasaan makan, berolahraga, minum      
10 2
alkohol, merokok, deskripsi dan interpretasinya
Lingkungan hidup: perumahan, pekerjaan, lingkungan      
11 2
sosial, deskripsi dan interpretasinya
Mengakhiri sesi wawancara dengan keluarga,      
12 1
mengucapkan terima kasih
Menentukan janji pertemuan berikutnya untuk sesi      
13 1
pelaksanaan rencana pemeliharaan kesehatan
14 Merumuskan masalah kesehatan keluarga dengan benar       2
Merumuskan rencana pemeliharaan kesehatan pasien dan      
15 2
keluarga mencakup preventif, kuratif, dan rehabilitatif
16 Membuat janji untuk tindak lanjut/follow up       1
Total       24

Keterangan Skala Penilaian:

0: Jika tidak dilakukan
1: Dilakukan, tetapi salah/tidak sempurna
2: Dilakukan dengan benar/sempurna

Nilai batas lulus : 80% x 24 = 20

LULUS / TIDAK LULUS
Tutor/Penguji
PANDUAN PENGISIAN BERKAS KELUARGA
(berkas ini merupakan rekam medik yang harus dijaga kerahasiaannya, identitas keluarga hanya
boleh dicantumkan inisial dalam penulisan laporan dan presentasi, namun dicantumkan lengkap
dalam berkas ini)

Nama dan NIM : adalah nama dan nomor induk mahasiswa yang membina
Kelompok : kelompok A, B dst
Durasi pembinaan : ___________________
Tgl bertemu : I (tgl pertama kunjungan)________________________________________
II (tgl kunjungan kedua)__________________________________________
III (tgl kunjungan ketiga)__________________________________________

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH (adalah tahap pertama kunjungan)

I. Identitas keluarga
a. Nama kepala keluarga : (yang dicantumkan adalah nama anggota keluarga yang menjadi
penanggung jawab keluarga, biasanya ayah atau kakek dalam keluarga, tetapi bisa juga ibu atau
nenek, atau kakak yang menjadi pencari nafkah utama atau yang menentukan keputusan yang
diambil oleh keluarga)
b. Alamat rumah : (dicantumkan dengan lengkap)
c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : (dituliskan dalam tabel yang tersedia)

NO NAMA KEDUDUKAN L/P UMU PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

DALAM R
KELUARGA
Misalnya: Misalhya: Misalnya: Misalnya:
Kepala kel Buta huruf Pelajar Sedang sakit
Ayah Tak tamat SD Ibu rumah Keluar Negeri
Ibu Tamat SD tangga Baru pindah
Istri KK SMP Pegawai Negeri Dll.
Anak SMA Dosen
Keponakan STM Supir Bajaj
Pembantu SMK Buruh pabrik
Dsb Akademi tekstil
1thn Buruh bangunan
Akademi 3th Cleaning service
Sarjana Dsb.
S2, S3
(genogram digambar di balik halaman ini)

d. Bentuk keluarga : 1. keluarga inti 2. keluarga ortu tunggal 3. keluarga ekstended

4. keluarga majemuk 5. bentuk keluarga lainnya ____________
 bentuk keluarga lainnya, misalnya : - keluarga dewasa bujangan, - keluarga pasangan lansia
- keluarga karier kedua - keluarga hidup bersama
- keluarga pasangan tak kawin dengan anak, dsb.

e. Siklus kehidupan Keluarga : 1. kel. baru menikah 2. kel. dengan bayi & balita
3. keluarga anak usia sekolah 4. kel.dengan remaja
5. kel. ortu usia pertengahan 6. keluarga ortu lansia

Siklus kehidupan keluarga ditentukan berdasarkan keluarga dari Kepala Keluarga di berkas
ini.
- Keluarga baru menikah adalah 0-2 tahun usia pernikahan
- Keluarga dengan bayi dan balita adalah bila KK mempunyai anak usia bayi hingga lima
tahun
- Keluarga dengan anak usia sekolah adalah bila KK mempunyai anak usia 6-11 tahun
- Keluarga dengan remaja adalah bila KK mempunyai anak usia 12-18 tahun
- Keluarga orang tua usia pertengahan adalah bila KK dan istri berusia antara 35-55 tahun
namun usia anak tidak termasuk di nomor 1-4
- Keluarga orang tua lansia adalah bila KK dan istri berusia di atas 55 tahun
Bisa saja siklus kehidupan keluarga sekarang berada pada lebih dari satu tahap, maka dapat
dipilih lebih dari satu.

f. Deskripsi identitas keluarga:

Pada kotak ini, mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan yang
mungkin timbul akibat jumlah anggota keluarga, bentuk keluarga, siklus kehidupan keluarga, pendidikan rata-rata
anggota keluarga,atau pendidikan KK dan istri KK. Deskripsi identitas keluarga diperjelas dengan adanya genogram
di halaman kedua.

Misalnya : keluarga adalah pasangan lanjut usia yang tinggal hanya berdua di rumah. Anak-anak telah menikah dan
tinggal di rumahnya masing-masing. Selain kesepian, maka pencegahan kecelakaan dalam rumah dan gejala awal
sakit harus menjadi perhatian.

Contoh lain: Keluarga adalah keluarga majemuk yang terdiri dari 15 orang dalam satu rumah. Banyaknya orang
dewasa dengan mobilitas tinggi, dan rumah yang sempit, maka penyakit infeksi untuk anak-anak yang tinggal dirumah
perlu mendapat perhatian. Hanya 3 orang dewasa yang bekerja dengan penghasilan minim merupakan kendala hidup
sehat keluarga ini.
 g. Genogram:

Pohon keluarga digambar di halaman kedua.

Pohon keluarga yang baik adalah yang :
1. Terdiri dari 3 generasi atau lebih (digambarkan 3 generasi secara lengkap
walaupun tidak tinggal dalam rumah yang sama)
2. Dicantumkan nama dan usia dari semua anggota yang ada
3. Dicantumkan keadaan kesehatan, penyebab dan waktu kematian dari semua
anggota
4. Dicantumkan hubungan-hubungan yang penting diketahui misalnya cerai, pisah,
hubungan bermasalah, tidak pernah bertemu, terlalu erat, dsb.
5. Dicantumkan nama pembuat dan tanggal pembuatan genogram
6. Dicantumkan catatan kaki kode-kode yang digunakan dalam genogram
7. Dicantumkan kode yang memperlihatkan anggota keluarga yang tinggal dalam
satu rumah
8. Dicantumkan keadaan sosial dari anggota keluarga bila dianggap
perlu/mempengaruhi kesehatan

II. Keadaan Rumah

a. Gambar denah bangunan rumah (cantumkan ukuran, jendela, pintu)
Denah digambar dengan jelas untuk memperlihatkan kepadatan, tata ruang, dan ventilasi
ruangan. Sebaiknya tercantum dalam denah arah mata angin, dan letak rumah dengan jalan raya
dan tetangga sebelahnya.

b. Jenis lantai : 1. tanah dikeraskan 2. plesteran semen 3. ubin

4. keramik 5. marmer
c. Jenis atap : 1. seng 2. asbes 3. genteng
d. Jenis dinding : 1. anyaman 2. tripleks 3. kayu
4. bata tanpa plester 5. tembok dilapisi cat

e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada
siang
hari ? 1. ya 2. tidak

f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur : 1. < 20 % 2. > 20 %

Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga : 1. < 20 % 2. > 20 %

g. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

Pada kotak ini mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan yang
mungkin timbul akibat lay out ruangan, atau jenis lantai, atau jenis atap, atau jenis dinding, atau pencahayaan
ruangan, atau ventilasi ruangan.

Misalnya: rumah keluarga yang berada dilingkungan perumahan padat merupakan rumah tua yang didirikan 20
tahun yang lalu. Tampaknya belum pernah dilakukan renovasi, walaupun dinding adalah tembok dilapis cat,
namun warna cat sudah pudar dan dibanyak tempat timbul jamur dan keretakan. Kamar-kamar yang gelap, jendela
kurang dari 20 % luas lantai, atap tanpa langit-langit menyebabkan rumah terasa lembab. Pengaturan barang-
barang dan lantai yang bersih memperlihatkan keluarga peduli pada kebersihan rumah walau tidak ada biaya
untuk merenovasi rumah. Dengan keadaan rumah seperti ini perlu mendapat perhatian adalah penyakit paru-paru
dan kulit akibat lembabnya udara di dalam rumah. Pakaian yang telah digunakan juga banyak tergantung di balik
pintu kamar dapat menjadi sarang nyamuk selain tidak sedap dipandang..

III. Keadaan Keluarga

a. Perencanaan keluarga
 a.1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga ?
1. ya 2. tidak
Bila iya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yang
menunjukkan tidak adanya perencanaan keluarga

Perencanaan yang dimaksud adalah perencanaan dalam membentuk sebuah keluarga. Keluarga yang
menikah karena ‘kecelakaan’ termasuk yang tidak melakukan perencanaan. Biasanya perencanaan
digambarkan dengan turut sertanya keluarga mengikuti metoda Keluarga Berencana. Atau bila tidak
menggunakan kontrasepsi, keluarga dianggap berencana bila mengatur jarak kelahiran anak-anaknya.
Dengan rapatnya jarak kelahiran, ibu sakit-sakitan, tidak ada biaya untuk sandang, pangan, papan,
sekolah, maka dapat digambarkan tidak ada perencanaan. Anak yang berjumlah banyak namun
beberapa meninggal diwaktu usia muda karena sakit, juga dapat menggambarkan tidak adanya
perencanaan yang baik. Usia perkawinan di bawah umur, atau perkawinan yang sebentar kemudian
cerai juga dapat menunjukkan kurang mantapnya perencanaan keluarga.

a.2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah : 1. suami 2. istri 3. Berdua

4. orang tua suami atau orang tua istri
Keluarga ditanyakan bahwa untuk menentukan jumlah anak, menggunakan kontrasepsi atau tidak,
biasanya ditentukan oleh siapa.
a.3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB ? 1. ya dengan metode _______ sudah berapa lama
___ 2. tidak menggunakan metode kontrasepsi
Jenis-jenis metode kontrasepsi adalah : pil KB, suntik KB 1 bulanan, suntik KB 3 bulanan, IUD/Spiral,
Implant / Susuk KB, Tubektomi (metode operasi wanita) atau Vasektomi (metode operasi pria)
b. Hubungan anggota keluarga
b.1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map) :
Family map digambarkan untuk memperlihatkan hubungan psikologis antar anggota keluarga
yang ada dalam satu rumah. Bila hubungan antar anggota keluarga adalah sama (equal) maka family
map digambarkan misalnya sbb:

ibu
mike ayah

anita
jody

barbie

Bila hubungan ibu dan Jody lebih erat dari hubungan yang ada dengan anggota lain
(misalnya Ibu terlalu memanjakan Jody, dan Jody sangat tergantung dengan ibu, maka
family map digambarkan sbb:

ibu
mike ayah

anita
jody

barbie

Bila yang terjadi adalah hubungan ibu dan ayah renggang sedangkan hubungan ibu dan
anak-anak tidak ada gangguan, dan hubungan ayah dengan anak-anak juga renggang, dan
hubungan antara mike dan jody sedang ada konflik, maka family map digambarkan sbb:
 ibu
mike ayah

anita
jody

barbie

b.2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga : 1. setiap hari 2. 2-3 kali seminggu 3. 1 minggu/x
4. 2-3 x sebulan 5. 1 bulan/x 6. 2-3 x/tahun
7. lainnya ____________

b.3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan : 1. perintah ayah 2. perintah ibu

3. diskusi ayah-ibu 4. diskusi ayah-ibu-
anak 5.keputusan keluarga besar 6. lainnya
____________

c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

Pada kotak ini, mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan yang
mungkin timbul akibat hubungan anggota keluarga, keadaan psikologis keluarga dsb.

Misalnya: Sejak tahun 2000 ayah bekerja sebagai supir di kedutaan RI di Kamboja. Pada saat ayah pergi, anak kedua
berusia 3 bulan. Anak-anak dan ibu mendengar suara ayah melalui telepon sebulan sekali. Ibu membicarakan masalah
keluarga kepada suami melalui surat. Rencananya ayah bekerja untuk 5 tahun tanpa ada kesempatan untuk liburan.
Kemungkinan kehilangan figure ayah dapat terjadi pada anak-anak yang masih kecil.

IV. Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi : 1. hingga primer 2. hingga sekunder 3. hingga tersier

4. lainnya_________

Kebutuhan primer adalah : sandang, pangan dan perumahan

Kebutuhan sekunder adalah : pendidikan, spiritual dan telekomunikasi
Kebutuhan tersier adalah : kedudukan sosial dan lingkungan

b. Kebutuhan pendidikan: 1. tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

2. hanya pendidikan dasar 9 th
3. pendidikan menengah
4. pendidikan tinggi
5. lainnya ________________

yang dinilai adalah anggota keluarga yang usianya seharusnya sudah dapat mencapai taraf
pendidikan tersebut, tetapi tidak dilaluinya. Alasan dapat karena terbatasnya biaya, atau alasan-
alasan lainnya.

c. Kebutuhan spiritual : 1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga
3. orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga
4. keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya
5. lainnya ___________________________
kebutuhan spiritual tidak dinilai dari jenis agamanya, namun segala kegiatan yang berhubungan
dengan Sang Pencipta

d. Kebutuhan kesehatan : 1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif
saja
3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan
preventif
4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota keluarga
5. lainnya _______________________

Keluarga yang tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan termasuk di dalamnya adalah
keluarga yang sering tidak ke dokter bila sakit.
Keluarga yang datang ke dokter bila sakit, termasuk di pilihan nomor dua.
Keluarga yang bukan hanya bila sakit, tetapi juga datang ke dokter untuk imunisasi,
pemeriksaan dini, medical check-up, dsb, masuk ke pilihan nomor tiga.
Keluarga yang mempunyai KMS (kartu menuju sehat), atau paspor kesehatan lainnya, masuk
ke pilihan nomor empat, karena dinilai bukan hanya memperhatikan pencegahan, namun
juga memonitor keadaan kesehatannya.

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

Dalam kotak ini, mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan yang
mungkin timbul akibat tidak terpenuhinya kebutuhan keluarga dalam bidang ekonomi, pendidikan, spiritual atau kesehatan.

Misalnya: Kepala keluarga dan istri berpendidikan tidak tamat SD. Pengetahuan yang kurang mengenai pencegahan
penyakit, sehingga walaupun mempunyai KMS dari posyandu terdekat, anak-anaknya tidak sebulan sekali diantar ke
posyandu. Bila sakit beli obat di warung, bila tidak sembuh juga berobat ke puskesmas. Anak tertua berusia 9 tahun kelas
satu SD karena tidak ada biaya pada 2 tahun yll. Ibu sering batuk-batuk tetapi tidak pernah berobat karena katanya batuknya
tidak terlalu parah. Kemungkinan tidak termonitornya tumbuh kembang anak-anak dan penyakit kronis pada ibu dapat
terjadi pada keluarga ini.

V. Gaya hidup keluarga

a. Kebiasaan makan dalam keluarga:
a.1. sumber : 1. selalu beli makanan jadi
2. makanan dirumah dan makanan jadi
3. makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah
4. lainnya __________________
Keluarga yang selalu makan bukan yang dimasak sendiri di rumah termasuk dalam pilihan nomor
satu.
Bila setiap hari membeli makanan di luar rumah (karena bekerja atau sekolah), termasuk dalam
pilihan nomor dua. Keluarga yang selalu membawa bekal ke sekolah atau ke tempat pekerjaan,
dipilih sebagai nomor tiga.
a.2. jenis : 1. lebih banyak lemak
2. lebih banyak sumber energi
3. lebih banyak sayur-sayuran dan buah
4. seimbang antara sumber energi, protein dan serat
5. lainnya ___________________________
Lemak : bila goreng-gorengan, santan, dan bahan berlemak lainnya.
Sumber energi : bila porsi nasi sangat banyak, atau bakmi menjadi porsi utama
Sayur-sayuran dan buah : bila keluarga menganut vegetarian
Seimbang : bila sesuai dengan makanan seimbang yang dianjurkan

a.3. jumlah : 1. masing-masing anggota keluarga kelebihan intake kalori protein

2. masing-masing anggota keluarga kurang intake kalori protein
3. sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga
 4. lainnya ____________________________________________________

b. Kebiasaan berolah raga:

1. tidak ada yang berolah raga
2. beberapa anggota keluarga jarang berolah raga, yaitu ______adalah nama anggota yang
jarang berolah raga_
3. beberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu, yaitu _____(nama
anggota
ybs)_________
6. beberapa anggota keluarga berolah raga 3 x dalam seminggu, yaitu _____(nama anggota
ybs)___________
5. seluruh anggota keluarga berolah raga teratur 3 x dalam seminggu
6. lainnya ______________________

c. Kebiasaan minum alkohol:

1. tidak 2. ya ...... bila ya : siapa saja ____________sejak _____ jenis (cap kucing, bir,
campagne, cognac, dsb) frekuensi setiap hari/2-3x perminggu, 1xperminggu, sebulan
sekali, dsb ) banyaknya sekali minum (segelas, sebotol 250 ml, 2 botol,dsb)

d. Kebiasaan merokok:
1. tidak 2.ya ...... bila ya : siapa saja ____________sejak ______jenis cerutu, kretek,
rokok
putih, dsb banyaknya (1-2 batang perhari, 1 bungkus perhari, dsb)
e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

Pada kotak ini, mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan
yang mungkin timbul akibat gaya hidup keluarga, diet, olah raga dan perilaku yang mengganggu kesehatan
seperti konsumsi alcohol dan merokok. Bila ada gaya hidup lain yang mahasiswa cermati ada dalam keluarga
dan dapat mengganggu kesehatan, maka dapat dicantumkan dalam kotak ini pula.

Misalnya: Anak-anak makan pagi bubur ayam yang lewat, siang jajan disekolah dan malam makan nasi yang
disiapkan ibu. Diberi uang jajan Rp 1000 sehari, ibu tidak selalu tahu apa yang dibeli di sekolah. Kemungkinan
anak-anak kurang gizi

Ayah berangkat kerja tidak sarapan dan kadang-kadang pulang sanagt larut tanpa makan di rumah. Ayah
merokok 2 bungkus dalam 3 hari. Sering merokok di kamar atau di ruang di dalam rumah. Pada akhir minggu
berkumpul sambil main kartu dan minum bir 6-8 gelas. Tidak terpantaunya jenis makanan, kebiasaan merokok
dan alcohol serta tidak ada kebiasaan berolahraga membuat ayah beresiko untuk sakit tekanan darah tinggi, sakit
jantung, sakit lever, dan penyakit degeneratif lainnya..

VI. Lingkungan hidup keluarga

a. Lingkungan perumahan keluarga :

a.1. Jenis perumahan : 1. area tempat tinggal permanen 2. area tempat usaha/layanan
umum
3. area tempat tinggal non permanen 4. bukan area hunian
5. lainnya _______________________

Bila keluarga tinggal di daerah hunian dan permanen, misalnya memiliki ruas jalan masing-masing,
dan
mempunyai izin bangunan dsb, maka termasuk dalam pilihan nomor satu.
Bila keluarga tinggal di ruko, atau rukan, atau menjadi bagian dari restaurant, atau pasar,dsb. Maka
termasuk dalam pihilhan nomor dua.
Bila keluarga tinggak di kawasan kumuh yang kemungkinan ada penggusuran, maka dipilihan nomor
tiga.
Bila keluarga tinggal di pinggir jalan kereta, di bawah jembatan, di bantaran sungai, atau di tempat
pembuangan akhir, maka termasuk nomor empat.
 a.2. Higiene lingkungan rumah : 1. sangat bersih dan teratur 2. bersih namun tidak
teratur
3. kurang bersih 4. kumuh
5. lainnya _________________

Ditentukan berdasarkan subyektifitas kelompok mahasiswa. Akan lebih baik bila mahasiswa
mempunyai
foto lingkungan rumah keluarga yang dibina.

a.3. Keamanan lingkungan perumahan : 1. sangat aman 2. aman dengan penjagaan

3. tidak aman 4. lainnya
________________

Dikategorikan sangat aman bila walaupun jendela dan pintu terbuka, tidak akan ada kehilangan.
Aman dengan penjagaan dipilih bila terlihat satpam dalam jumlah cukup, pagar tinggi dan
tidak ada kehilangan
Tidak aman, bila cenderung dapat terjadi pencopetan atau pencurian kapan saja bila lengah.

a.4. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. lainnya ____________
Bila sedang dirumah, kemungkinan keluarga terpapar oleh bahan-bahan tersebut. Bisa lebih dari
satu.

b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga:

b.1. Jenis pekerjaan : 1. bekerja sebagai profesional di kantor ________________
2. bekerja sebagai profesional di lapangan _______________
3.bekerja sebagai buruh /pekerjaan fisik di lapangan
__________________________
4. bekerja di rumah sebagai ____________________
5. lainnya ________________

Pilihan nomor satu bila profesional tersebut bekerja di kantor msialnya di departemen pemerintahan,
lembaga legislatif, kantor-kantor perdagangan, industri , perbankan, hukum, pengacara, administrasi
Pilihan nomor dua bila profesional tersebut bekerja misalnya sebagai dokter di rumahsakit, laboran di
laboratorium, perawat di puskesmas, psikolog di klinik, guru di sekolah, geolog di pengeboran
minyak,
wartawan, dsb.
Pilihan nomor tiga bila pekerja sebagai buruh tanpa bekal pengetahuan atau ketrampilan.
Pilihan nomor empat dapat ibu rumah tangga, atau pengrajin rumahan, atau tukang masak, dsb.

b.2. Resiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:
1. kecelakaan kerja 2. tidak ergonomis 3. paparan zat berbahaya
4. stress gedung pencakar langit 5. stress pengambil keputusan 6. lainnya _____

Resiko kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi akibat pekerjaannya, misalnya terpotong alat
pemotong kayu karena bekerja sebagai tukang kayu dipabrik furniture,dsb.
Resiko tidak ergonomis dapat terjadi di berbagai jenis pekerjaan, misalnya ruangan bekerja yang
terlalu
gelap, kursi yang terlalu rendah, meja yang terlalu tinggi, jam bekerja terlalu lama di depan
komputer,
Resiko paparan zat berbahaya dapat diperkirakan bila bekerja di pabrik dengan bahan kimia, penjaga
pintu tol, polisi lalu lintas, dsb.
Stress gedung pencakar langit dapat terjadi pada pekerja yang bekerja di gedung-gedung tinggi 8
jam
sehari.
Stress pengambil keputusan dapat terjadi pada profesional yang menjadi eksekutif, atau profesional
yang bekerja di lapangan.

b.3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah:
1. debu 2. asbes 3. CO 4.Timbal
5. bising 6. getar 7. lainnya ____________
Bila sedang bekerja, kemungkinan anggota keluarga terpapar oleh bahan-bahan tersebut. Bisa lebih
dari satu.

c. Lingkungan sosial keluarga:

c.1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya : 1. tidak 2. ya, bila
ya
sebutkan organisasi perkumpulannya :
1. arisan rt/rw 2. pengajian/ perkumpulan agama di rt/rw
3. arisan lain _______ 4. pengajian/perkumpulan agama lainnya _____
5. perkumpulan etnik _______ 6. lainnya ________________

c.2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :

1. sebagai panutan 2. dihormati sewajarnya
3. tidak dikenal 4. dikucilkan
5. lainnya __________________

c.3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah :
1. sebagai panutan masyakarakat
2. sebagai pemuka agama/ budaya
3. keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan
4. tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga
5. lainnya __________________________

d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

Pada kotak ini, mahasiswa mengisi hasil diskusinya mengenai resiko-resiko kesehatan atau masalah kesehatan
yang mungkin timbul akibat lingkungan hidup. Dapat dijelaskan temuan lingkungan perumahan, lingkungan
pekerjaan dan lingkungan social keluarga satu persatu atau secara keseluruhan.

Misalnya : Sebagai keluarga pendeta yang telah 20 tahun mengabdi pada pekerjaannya, KK terpandang
dilingkungan gereja dan disekitar rumahnya. KK menjadi ketua RW dan pernah mendapatkan penghargaan
untuk kebersihan lingkungan. Stress sebagai panutan masyarakat dan pemuka agama timbul setelah anak
terkecil lari dari rumah dan menikahi kawan kuliahnya yang berbeda agama. Kemungkinan untuk mempunyai
stress psikhis besar pada KK yang mempunyai tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yll.
Kebiasaan berkendara sepeda motor pada jam padat sebanyak 4 jam perhari untuk keadaan dari tempat
pekerjaan dapat beresiko KK terpapar polusi udara berupa debu, CO dan timbal. Keluhan batuk-batuk yang
lama sebaiknya diperiksa apakah karena paparan polusi tersebut.

VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)
 Masalah-masalah disusun berdasarkan hasil diskusi kelompok. Kesenjangan antara yang
diharapkan sebagai keadaan yang baik dengan yang terjadi pada keluarga disebut masalah.
Kelompok kemudian mendiskusikan urutan prioritas masalah berdasarkan : besarnya masalah
yang ada, besarnya dampak masalah tersebut dalam keluarga, besarnya perhatian keluarga
terhadap hal tersebut, dan besarnya kemungkinan pemecahan masalah tersebut. Kelompok
mahasiswa tidak akan memecahkan masalah yang ada, namun membina keluarga untuk
dapat memelihara kesehatan dengan mengurangi resiko-resiko timbulnya masalah
kesehatan.

1.
2.
3.
4.
5.

dst.

VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluarga

(dapat dilanjutkan pada halaman berikutnya)

berdasarkan urutan masalah yang ada, maka kelompok mendiskusikan rencana pemeliharaan
kesehatan pada keluarga. Rencana ini dijalankan oleh pada kunjungan yang kedua.

Tujuan kegiatan Materi kegiatan Cara pembinaan Sasaran

Misalnya:
1. terwujudnya keluarga dengan
perencanaan kelahiran anak-
anaknya
2. di imunisasinya anak-anak
dengan lengkap
individu
keluarga berencana Motivasi keluarga untuk ke Ayah dan ibu
puskesmas terdekat guna
menanyakan metode kontrasepsi
yang ada disana
imunisasi dasar Motivasi keluarga untuk Ibu
membawa anaknya keposyandu

3. keluarga terbiasa dengan kebugaran, olahraga, Edukasi pentingnya berolahraga Kakek, Ayah,
kegiatan berolahraga teratur pencegahan penyakit Ibu, anak I,
anak ke II.