FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Nomor : Yang terhormat,

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/ Kabupaten Siak
Ketiga di Fasilitas Pelayanan di-
Kefarmasian Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................

Jam : .................... s.d. ..................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon
2. Surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi ijazah Apoteker dilegalisir
5. Fotokopi STR apoteker yang masih berlaku dilegalisir oleh komite Farmasi Nasional (KFN)
6. Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi dengan menggunakan contoh formulir
4 terlampir atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian
10. Surat persetujuan langsung dari atasan langsung bagi apoteker yang melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas kefarmasi dengan menggunakan contoh formulir 6 terlampir
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2lembar)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

(………………….)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Nomor : Yang terhormat,

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kabupaten Siak
Kesatu/Kedua/Ketiga Di Fasilitas di-
Pelayanan Kefarmasian Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................

Jam : .................... s.d. ..................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP pemohon
2. Surat kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi ijazah dilegalisir
5. Fotokopi STR apoteker yang masih berlaku dilegalisir oleh komite Farmasi Nasional (KFN)
6. Rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9. Surat pernyataan dari pimpinan tempat Praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayan kefarmasian
10. Surat persetujuan langsung dari atasan
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
12. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang lama (Asli)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

(……………….)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak

Formulir 4

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

 Materai

(………………………….…..)

Nama Lengkap

Formulir 6

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................

Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................

Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................

Telepon : ...............................................................................

Nomor Handphone : ...............................................................................

E-mail : ...............................................................................

No. STRA : ...............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.
Nama Kota, tanggal bulan tahun

(………………………….…..)

Nama Lengkap