SPMB Sarjana Regular (TMUBK)

Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru

UNESA
1. Biodata
Nomor Pendaftaran : 2022348179 NIK : 3578206007020002
Nama Lengkap : Anggieta Nur Faizah Alamat Rumah : Wiyung 5C/21
RT : 3 RW : 6
Kota : SURABAYA,
Jenis Kelamin : Wanita
JAWA TIMUR
Agama : Islam Kode Pos : 60228
Tempat Lahir : Kota Surabaya, Jawa Timur Nomor Telepon :
Tanggal Lahir : 20 Juli 2002 Nomor Ponsel : 085804841839
NIK Ibu : 3578205009810001 NIK Ayah : 3578161604820005
Kewarganegaraan : INDONESIA ASLI Email : Anggietafaizah@gmail.com

2. Informasi Pendaftaran
Jalur Penerimaan : SPMB Sarjana Regular (TMUBK)
Kelompok : IPS
Pilihan Pertama : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Pilihan Kedua : S1 Manajemen Pendidikan

3. Kemampuan Ortu/Wali
Jenis Pekerjaan Terakhir Ayah/Wali Ayah : Buruh Tani/Nelayan/Pabrik/Asongan
Jenis Pekerjaan Terakhir Ibu/Wali Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Kotor/Bruto Rata-rata Ayah/Wali Ayah Perbulan : 2.500.000 s.d 3.500.000
Penghasilan Kotor/Bruto Rata-rata Ibu/Wali Ibu Perbulan : 0 s.d 1.000.000
Jumlah Tanggungan Anak : Dua Orang (termasuk anda)
Besar PBB yang ditanggung : 90.000 s.d 100.000
Daya listrik di rumah : 900 VA
Besar Tagihan Listrik Rata-rata/bulan : Tagihan listrik 150.000 sampai < 200.000
Banyak Mobil yang Dimiliki Keluarga : Tidak Punya -

Banyak Motor yang Dimiliki Keluarga : 1 Buah 0-2011

4. Sekolah Asal
Asal SMTA : SMA Negeri 13, Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur
Kelas Masuk SMTA : 1 Alamat SMTA : Jl. Lidah kulon lakarsantri
Tahun Masuk SMTA : 2017 Kode Pos SMTA : 60213
Jurusan SMTA : SMU/MA IPA Telepon SMTA : 7531770
Tahun Ijasah : 2020 NPSN SMTA : 20532246
Rata-rata Nilai STTB : 86.07 Jumlah Pelajaran : 14
Rata-rata Nilai UNAS : 0 Jumlah Pelajaran : 0

5. Keluarga
Jumlah Saudara : 1 adik, 0 kakak
Alamat Asal : Wiyung 5C/21
Kode Pos : 60228
Telepon : 085804841839
[ Nama Orang Tua ]   Ayah : Fahrizal Said Ibu : Ika Maria Ulfa
[ Pendidikan ]   Ayah : Tamat SLTA Ibu : Tamat SLTP
6. Hobi/Minat
UKM I : Seni Tari
UKM II : Bulu Tangkis
 UKM III : Bola Volly

7. Uang Kuliah Tunggal (UKT)

UKT Pilihan Prodi : K5
Pertama
UKT Pilihan Prodi Kedua : K5

8. Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)

Jumlah SPI Pilihan Prodi : Rp. 30.000.000
Pertama
Jumlah SPI Pilihan Prodi : Rp. 10.000.000
Kedua
9. Lain-Lain
Berkebutuhan Khusus : Tidak Ada
10. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar. Jika data yang diisikan tidak benar (tidak sesuai
kenyataan), maka saya bersedia DIGUGURKAN haknya sebagai mahasiswa Unesa.

Nama terang : ..........................................................................................................................................

Tanda tangan : ..............................................................             ..............................................................
Pertama Kedua 

Waktu cetak: 31-08-2020, 21:23:47